Послеоперационная интенсивная терапия

Зондовое (энтеральное) питание

Обеспечить нор¬мальные процессы синтеза после операции можно лишь с помощью адекватного сбалансированного питания, т.е. путем введения в организм необходимых количеств, плас¬тических материалов, энергии, воды, электролитов, вита¬минов, микроэлементов. Использовать оральное питание далеко не всегда возможно, особенно в хирургии челюстно-лицевой области, глотки, полости рта. В связи с этим в до-и послеоперационном периодах особое значение приобре¬тает энтеральное питание как единственное средство, спо¬собное нивелировать потери, вызванные катаболической направленностью обмена веществ в организме больного,

232
Глава 4

обусловленной влиянием заболевания и операционной травмы. Еще сравнительно недавно среди клиницистов было распространено мнение, что в первые 2—3 дня после оперативного вмешательства больной не нуждается в пи¬тании. Об этом в 1959 г. писал известный специалист по метаболизму и лечению больных после операции Д.Мур. Спустя несколько лет он признал необходимость пита¬ния хирургических больных с 1-го дня после операции (BablerK.H.etal., 1987).
При обычном питании белок поступает в желудочно-кишечный тракт с неизменной первичной структурой. В желудке он подвергается дальнейшей денатурации с по¬мощью соляной кислоты желудочного сока и далее — фер¬ментативному расщеплению до аминокислот. Аминокис-лоты всасываются в средних и нижних отделах кишечни¬ка, поступают в венозные сосуды кишечника, затем через систему воротной вены в печень, где и начинается их мета¬болический цикл в организме (Kommerell В., 1985).
При парентеральном питании препараты белка вво¬дятся в сосудистое русло, как правило, в отделы, не свя¬занные с портальной системой. Если для парентерального питания используют гидролизаты белка (наиболее употре¬бительная лекарственная форма), то имеющиеся в ней аминокислоты, пройдя через малый круг кровообращения и попав в ткани, сразу вступают в обменные процессы. Почти то же самое происходит с остальными компонента¬ми парентерального питания: углеводами, жирами, вита¬минами (Adibi S.A. et al., 1984).
У большинства хирургических больных имеется де¬фицит белка и энергии, причем его выраженность зависит от ряда причин. При дефиците потребления и затруднен¬ной утилизации пищевых продуктов (деформации челюс¬тей, опухоли, анкилозы височно-нижнечелюстного суста¬ва и др.) у больных отмечается уменьшение массы тела до 50 % за счет скелетной мускулатуры и подкожной жиро¬вой клетчатки. Содержание альбумина в плазме у них мо¬жет быть нормальным, а признаков повышения обмена не отмечается, при этом потери азота с мочой невелики. Сум¬ма суточных энергетических потребностей хирургическо¬го больного резко возрастает при наличии сопутствующе¬го патологического процесса или присоединении инфек¬ции и достигает 43 ккал/кг, или 180 кДж/кг, в сутки.

233
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Оперативное вмешательство в челюстно-лицевой об¬ласти нарушает обычный путь поступления пищи в на¬чальные отделы пищеварительной трубки при сохранной функции желуд очно-кишечного тракта. Эффективным методом, позволяющим предупредить возникновение классической катаболической реакции после операции, является специальное питание — зондовое (энтеральное). В зондовом питании нуждаются стоматологические боль¬ные с пониженным статусом питания, пациенты с наруше¬ниями белкового и водно-солевого обмена, у которых в послеоперационном периоде возникают осложнения, пре¬пятствующие адекватному питанию. Применение зондово-го питания оправдано в тех случаях, когда после операции поступление пищи через рот затруднено или невозможно. Питательную смесь вводят через тонкий пластмассовый зонд (через нос) с помощью помпы (насоса) либо обычной капельной системы без фильтра.
Перед началом операции определяют тактику пита¬ния больного, которому предполагают ввести зонд и про¬водить искусственное кормление:
1) расчет диетической формулы питания;
2) прогнозирование степени риска возникновения об¬менных нарушений;
3) выявление питательного дефицита с помощью фи¬зических и лабораторных методов исследования;
4) выбор метода введения энтеральной смеси;
5) организация питания и наблюдение за больным. Для зондового питания применяют энпиты, представ¬ляющие собой полимерные питательные модули или эле¬ментные диеты, т.е. питательные смеси, обеспечивающие потребность больных в повышенных количествах того или иного нутриента. С этой целью используют инцитан (СССР), терапии (ПНР), козелат (ВНР), биосорб (ФРГ). При раздельном применении этих препаратов выявлено недостоверное различие в их составляющих, а отсутствие изменений в биохимических показателях вследствие их относительной однотипности позволило нам оценить дан¬ные смеси как единый препарат для зондового питания (например, терапин содержит 1—1,5 ккал/мл, инпитан — 1,06 ккал/мл, козелат — 1 ккал/мл).
Белки в этих смесях представлены казеином, жиры — в форме масел (кукурузное, соевое). Энпиты имеют вид по-

234
Глава 4

рошка, который разводят в воде, а затем вводят через элас¬тичный полимерный зонд. Биосорб представлен в виде жидкости во флаконах заводской упаковки.
Суточную дозу препаратов мы рассчитывали на осно¬вании реальных энергетических потребностей, исходя из основного обмена:
00= 66,4 + 13,7хМТ+50Р—6,7хВ,
где 00 — основной обмен, ккал/сут;
МТ — масса тела, кг, Р — рост, см; В — возраст, годы
Энергетическая ценность суточного рациона состави¬ла 2100 ккал, из которых на долю белка приходилось 15 %, жира — 35 %, углеводов — 50 % . Зондовое питание прово¬дили в течение 7 дней. Контрольная группа состояла из практически здоровых людей.
Для оценки эффективности проводимой терапии изу¬чали антропометрические данные: Р, МТ, толщину кож¬ной складки (ТКС) в области проекции трехглавой мышцы, окружность конечности (ОК). ТКС и ОК измеряли с по¬мощью калипера Align Arrows и измерительной линейки.
За стандартные показатели принимали данные, полу¬ченные в контрольной группе, и значения, рекомендован¬ные ВОЗ. Кроме того, определяли концентрацию общего белка и альбумина в сыворотке крови, уровень гемогло¬бина, содержание мочевины в суточной моче, коэффици-ент альбумин/глобулин (А/Г), количество лимфоцитов. Суточную экскрецию азота (N) рассчитывали по Тодорозу (доклад ФАО, ВОЗ, 1987):

N=
0,8 МТ

где V — количество выведенной мочевины (в моче), г/сут, МТ — масса тела, кг
Азотный баланс (АБ) определяли как разность между введенным и выведенным за сутки количеством азота + 4;
дополнительные потери N (пот, мокрота и др.) принимали равными 4 г/сут.
Из отечественных смесей для лечения больных при¬меняют белковый, низколактозный энпит и инпитан, раз¬работанные в Институте питания АМН СССР. Инпитан не только сбалансирован по всем нутриентам, но частично гидролизован по белку, содержит 440 ккал на 100 г сухого вещества, или 1000 ккал в 1000 мл смеси.

235
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Хорошо зарекомендовала себя смесь, состоящая из общедоступных продуктов: 500 мл молока, 250 г сухого молока, по 50 г сливочного масла, меда, сахара, 3 яйца, разведенные в 1000 мл воды; 2500 мл этой смеси содержат 2500 ккал.
Результаты анализа биохимических показателей при применении энпитов свидетельствовали об их положи¬тельной динамике. Концентрация белка в плазме крови у больных в предоперационном периоде была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Высокая концентрация мочевины и низкое содержание альбумина указывали на снижение белоксинтезирующей функции печеночной клетки в дооперационном периоде.
Отрицательный АБ у больных до операции свидетель¬ствовал о существенном дефиците белка и его неполноцен¬ности по аминокислотному составу. Применение энпитов стабилизировало АБ или делало его положительным к окончанию послеоперационного периода. Ко 2-й неделе наблюдалась положительная динамика антропометричес-ких показателей (МТ, ТКС, ОК). В результате корреляци-
Таблица 8.
Результаты зондового питания 8 клинике челю с тно -лицевой хирургии (М±т)
Показатель Больные (п=15) Здоровые
при поступлении после лечения (контроль, п=15)
Альбумин, г/л 36,5±0.5 40,7±0.9* 42,8±0,8
Коэффициент А/Г 0,б±0,03 0,8±О.ОГ 0.9±0,01
Общий белок, г/л 72.7±1,3 75.1±2,3 78,0±1,2
Гемоглобин, г/л 131±1 141±8* 146±5
Выведение мочевины*, ммоль/сут 556.8±1В,1 360.4±24,Г 480,5±13,1
МТ, кг 70,1±3.1 74,0±2.6* 74,8±2,5
ТКС,мм 15,3±0,8 17,1±0,6″ 19,2±0,5
ОК, мм 24,6±2,0 25,8±2,8 27,6±1,3
АБ, г/кг/сут -0,3 +0,8 —
Примечание * статистически достоверное (р<0,05) различие с исходными

236
Глава 4

энного анализа биохимических и антропометрических по¬казателей установлено, что у больных в пооперационном периоде и после лечения энпитами МТ коррелировала с концентрацией альбумина (Ч = +0,56; р<0,05). Содержа¬ние гемоглобина и мочевины, коэффициент А/Г находи-лись в прямой зависимости от эффективности терапии с помощью зондового питания.
У больных, перенесших реконструктивные опера¬ции, были выявлены энергетический дефицит, наруше¬ния синтеза липидов, отрицательный АБ. Данные, полу¬ченные при исследовании (высокая концентрация мочеви¬ны, гипопротеинемия, нарушения кровотока в печени), указывали на выраженную катаболическую направлен¬ность обмена и нарушения утилизации субстратов потреб¬ления. Преобладание положительного АБ при зондовом питании свидетельствовало о тенденции к анаболизму;
усилении протеиносинтеза и улучшении клинических показателей по сравнению с контрольной группой (Klimberger G., Deutch E., 1983).
Из осложнений, которые могут встретиться при при¬менении зондового питания, следует указать на диарею и тошноту, т.е. осложнения, чаще связанные с технически¬ми погрешностями и изменением темпа введения (быст¬рое) смеси в организм.
Количество энергетического материала, введенного при зондовом питании, должно покрывать основные пот¬ребности организма и компенсировать повышенные потери (рис. 28). Потребность в энергии при остеотомиях верхней и нижней челюсти возрастала в зависимости от индивиду¬альных особенностей больных (пол, возраст, масса тела, изменения основного обмена, операционная кровопотеря, степень травматичности вмешательства) и составила в среднем 2600 ккал.
Введение азота стимулирует анаболические реакции, ускоряет репаративные процессы в тканях и костях, обеспе¬чивает эффективную консолидацию костных фрагментов. Однако уровень белка в послеоперационном периоде не дол¬жен быть выше 1,5 г/кг. Целесообразно обеспечить адекват¬ное количество аскорбиновой кислоты, которой придают большое значение в восстановлении и образовании волокон

237
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Рис. 28. Изменения величины основного обмена при энтеральном питании (%)
коллогена (содержание в пище не менее 10 мг/сут). Коли¬чество минеральных веществ в составе энпита должно быть:
Са — 1000 мг., Р — 1000 мг., Mq — до 500 мг.
Перечисленные особенности катаболической реакции дали нам основание считать целесообразным применение зондового питания, обеспечивающего организм вещества¬ми, необходимыми для коррекции послеоперационного катаболизма у больных после реконструктивных опера¬ций в челюстно-лицевой области. При зондовом питании (биосорб) ингредиенты в адекватных пропорциях поступа¬ют через стенку кишечника в кровь, в портальную зону, как при естественном питании. Ряд данных, полученных

238
Глава 4

в результате исследования (рис. 29), указывали, что в кон¬трольной группе имел место катаболический характер об¬мена и нарушение утилизации субстратов потребления (высокая концентрация мочевины, глюкозы, нарушения кровотока в печени).
Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде катаболические процессы приводят к быстрому истощению запасов белков, углеводов и жиров, резко тор¬мозят пластические и репаративные процессы в костной ткани, способствуют увеличению основного обмена. Ука¬занный комплекс патологических реакций и их сочетание с вторичными гемодинамическими расстройствами и циркуляторной гипоксией обусловливают необходимость

Рис 29 Эк креция азота у больных в послеоперационном периоде при энтеральном питании (г/сутки)

239
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

проведения патогенетически обусловленной терапии, ос¬новными звеньями которой являются коррекция общих метаболических потребностей и осуществление важней¬ших компонентов интенсивной терапии: обеспечение адек¬ватного газообмена, сердечного выброса, ОПК, функции печени, почек. Это послужило основанием для примене ния зондового питания, способного обеспечить организм больного всеми необходимыми веществами и предупре¬дить развитие осложнений (Wilhamson D.U., 1984).

Close