Послеоперационная интенсивная терапия

Задачами интенсивной терапии

Задачами интенсивной терапии являются предотвра¬щение и устранение расстройств жизненно важных функ¬ций, возникающих в связи с заболеванием, операцией, травмой, анестезией и другими повреждающими и ятро-генными воздействиями. В задачи интенсивной терапии входит не только проведение рациональных и адекватных лечебных мероприятий, но также наблюдение и уход за больными.
В условиях оптимального анестезиологического посо¬бия организм больного способен с помощью собственных приспособительных реакций преодолеть последствия опе¬рационной травмы. В таком случае задачей анестезиолога является поддержание и стимуляция этих реакций, но в такой степени, чтобы не нарушить их нерациональной фармакологической терапией и применением большого количества средств (полипрагмазия). После тяжелых опе¬раций или травм компенсаторные механизмы либо сразу становятся несостоятельны, либо изменяются настолько, что не в состоянии преодолеть агрессивный фактор и чрез¬мерное повреждение, особенно в случае, когда адаптивные реакции из приспособительных становятся патологичес¬кими. В связи с этим возникает необходимость вмешаться в течение реакций, искусственно поддержать или заме¬нить некоторые жизненно важные функции либо умень¬шить их чрезмерное напряжение.
Послеоперационная интенсивная терапия предпо¬лагает проведение в ранние сроки дозированных воздейст¬вий, направленных на восстановление приспособительных реакций. По своему содержанию терапия представляет собой сочетание профилактических и лечебных мероп¬риятий.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 205
Нарушения гомеостатических процессов вследствие операции в челюстно-лицевой области изучены недоста¬точно. Многие внешние проявления этих нарушений в ви¬де изменения частоты дыхания и тахикардии выявляются сравнительно легко и могут быть устранены с помощью со¬ответствующего корригирующего воздействия. Интенсив¬ная терапия направлена на предупреждение возникнове¬ния или возможно раннее устранение первопричины фун¬кциональных сдвигов, что возможно лишь при системном подходе к пониманию основных механизмов их возникно¬вения (Шанин Ю.Н. и др., 1978). Работа анестезиолога-реаниматолога после операции направлена на обеспечение основ жизнедеятельности и по своему содержанию всегда многообразна. Такое многообразие обусловливает однов¬ременное воздействие на различные функции организма. Подобная лечебная тактика позволяет активизировать поврежденные жизненно важные функции и компенсиро-вать их, создавая условия для защиты организма от агрес¬сии (Pellegrini С.А., 1981; Cerra F.B. et al., 1982). Для про¬ведения интенсивной терапии необходимо устранить фун¬кциональные расстройства, вызванные оперативным вме¬шательством и оказать воздействие на отдельные органы, пострадавшие в наибольшей степени.
Вторым главным условием эффективности интенсив¬ной терапии является разработка правильной схемы лече¬ния для конкретной нозологической группы заболеваний (онкологические, деформации и воспалительные процес¬сы в челюстно-лицевой области). Основываясь на опыте работы и возможностях клиники, не отвергая индивиду¬ального подхода к лечению, врач с помощью таких схем должен обеспечивать обязательный минимум терапевти¬ческих мероприятий.
Третьим условием успешного проведения интенсив¬ной терапии является наличие специализированной служ¬бы и организационного комплекса, расположенного в спе¬циальных помещениях (палатах), оснащенных диагности¬ческим и лечебным оборудованием, и предназначенного для профилактики нарушений жизненно важных функ¬ций и послеоперационных осложнений. В клинике челюс¬тно-лицевой хирургии в интенсивном лечении нуждаются больные, которым произведены оперативные вмешатель-

206
Глава 4

ства под наркозом. В связи с опасностью возникновения посленаркозных нарушений дыхания и кровообращения, неизбежностью развития и прогрессирования нарушений функций жизнеобеспечения организма в первые дни после операции к данной категории следует относить всех боль¬ных, перенесших плановое или экстренное вмешательство под наркозом, у которых кровопотеря вызвала необходи¬мость переливания крови. Больные с выраженными воз¬растными нарушениями жизненно важных функций, в связи с хроническими и сопутствующими заболеваниями, даже если оперативные вмешательства выполнены им под местной анестезией, должны быть переведены в палату интенсивной терапии. Это необходимо сделать даже при слабой надежде на выздоровление самого тяжелого боль¬ного. Вместе с тем нельзя отвлекать персонал от лечения основного контингента больных, помещая в палату интен¬сивного лечения безнадежных больных, у которых не¬возможно восстановить деятельность систем жизнеобес¬печения, больных с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, например, с генерализованной стадией злокачественного процесса в области головы и шеи.
При неосложненном течении послеоперационного пе¬риода продолжительность пребывания больных в палате обычно соответствует длительности проявлений рас¬стройств газообмена, кровообращения и метаболизма, вос¬становления легочных вентиляционных параметров. Про¬должительность осложненного послеоперационного пери¬ода обычно составляет 1—2 дня.
Обязательным условием работы палаты интенсивной терапии является наличие достаточного количества кон¬трольной (мониторы) и диагностической аппаратуры, предназначенной для регистрации АД, ЦВД, ЭКГ и др. Не¬обходима передвижная рентгеновская установка, удобная для выполнения снимков в разных положениях у тяжело больных. Централизованное объединение контрольной аппаратуры в систему наблюдения с автоматической оцен¬кой полученных данных, накоплением информации и вы¬дачей формализованной оценки состояния тяжело боль-ных, расширяет возможность интенсивного наблюдения, позволяет выявить субклинические проявления рас-

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 207
стройств. Целесообразно иметь набор инструментов для реанимационной терапии на тележке (портативный наркоз¬ный аппарат с ИВЛ, отсасыватель, электрокардиоскоп, ларингоскоп, набор интубационных трубок, дефибрилля-тор, мешок АМБУ). Это мобильное оснащение используют для транспортировки больного и оказания ему реанима-тологической помощи при возникновении неотложных состояний вне отделения.
Больных с острыми воспалительными процессами и больных с другими формами челюстно-лицевой патологии объединяет общность анатомо-топографических зон и ло¬кализации процесса, но отличает генез патологии, в связи с чем требуется индивидуальный методический подход к их лечению.
Схема обследования больного после операции в пала¬те интенсивной терапии включает: изучение анамнеза и наркозной карты; уточнение характера и объема опера¬тивного вмешательства; осмотр, определение степени вос¬становления сознания и состояния центральной нервной системы; исследование функции дыхания; исследование кровообращения, определение ОЦК; исследование выде¬лительной функции (печень, почки).
На основании результатов изучения состояния созна¬ния и центральной нервной системы больного после опера¬ции можно дать оценку уровня восстановительных про¬цессов в организме. Известно, что высокая травматичность этих операций может привести к потере саморегуляции мозгового кровообращения, повреждению центральных механизмов регуляции деятельности систем организма и возникновению несостоятельности адаптационных реак¬ций в ответ на операционную травму. В случае неблагоп¬риятного течения анестезии или ближайшего послеопе¬рационного периода наиболее вероятны возникновение симптомов энцефалопатии и отека мозга, нарушение его ф н ук ци он альн о и деятельности.
Особое место в симптомокомплексе послеоперацион¬ных повреждений отводят нарушению дыхания и газооб¬мена. Изменение параметров внешнего дыхания связано с дислокацией фрагментов челюстей и мягких тканей, пос¬ледующей их иммобилизацией, в результате чего в конеч-

208
Глава 4

ном счете затрудняется дыхание. Опухоль, локализующу¬юся в челюстно-лицевой области, как правило, удаляют блоками, включающими участки воздухопроводящих пу¬тей, а развивающийся отек приводит к обструктивному нарушению легочной вентиляции.
Нарушения кровообращения при травматичных вме¬шательствах иногда напоминают расстройства по шоково¬му типу, обусловленные кровопотерей, уменьшением ОЦК, снижением сердечного выброса и нарушением тка¬невого кровотока. Расстройства метаболизма и полиорган-ные нарушения — основные осложнения, требующие неза¬медлительной коррекции в послеоперационном периоде. Усиление основного обмена в ответ на стрессовую ситуа¬цию во время оперативного вмешательства активизирует распад белков и углеводов

Close