Осложнения

Заболевания системы кровообращения

Наличие у стоматологических больных хронического или острого заболевания сердечно-сосудистой системы су¬щественно осложняет проведение амбулаторной и стацио¬нарной анестезии и повышает риск вмешательства. Само по себе проведение анестезии у больного с заболеванием систе¬мы кровообращения вызывает ухудшение сократительной функции миокарда и снижение сердечного выброса. Возни-кающая по ходу анестезии гипотензия в условиях блокиро¬ванных во время наркоза компенсаторных механизмов сосу¬дистой системы влияет на работу сердца, ухудшает газооб¬мен в легких. Больные с компенсированными заболевания¬ми достаточно устойчивы к неблагоприятному воздействию анестезии и переносят ее удовлетворительно при условии хорошего насыщения крови кислородом, предупреждения гипотензии и исключения передозировки анестетиков.
Сопутствующие соматические заболевания в этих усло¬виях требуют дифференцированного подхода к проведению анестезии и учета индивидуальных особенностей пациента. Важность такого подхода неизмеримо возрастает в амбула¬торной практике, когда степень компенсаторных возмож¬ностей больного неизвестна (Трезубов В.Н., 1989).

266
Глава 5

Основной принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий безопасность операции у больного с патологией системы кровообращения, — мини¬мальное нарушение ауторегуляции кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги у больного, возникающие во вре¬мя операции, трудно устранимы и поэтому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообращения. Составляя план проведения анестезии, врач должен обратить внимание на ряд важных обстоя¬тельств: оценку параметров кровообращения во время на¬ркоза (АД, МОК, УОК, ЭКГ), определение степени компенса¬ции патологии кровообращения, разработку продуманной программы анестезиологического пособия с учетом действия наркотических средств на сердце. Необходимо также учиты¬вать влияние на организм больных лекарственных препара¬тов, которые они получают.
Состояние кровообращения зависит от эффективности переноса кровью кислорода и распределения его по отдель¬ным органам. Максимальная осведомленность врача об ос¬новных показателях работы сердца является одним из обяза¬тельных условий эффективного лечения больного. Особое значение в системе контроля за центральной гемодинамикой приобретает информация об объемном транспорте кислорода и кислородном потоке. Очевидно, что эти показатели нельзя определить, не располагая данными о сердечном выбросе и уровне гемоглобина — носителя кислорода.
Для характеристики транспорта кислорода имеет зна¬чение так называемый кислородный поток, представляю¬щий собой объем кислорода за единицу времени. Для его рас¬чета Г.Я.Рябов предложил формулу:
КП = МОС х Sta Ог х Нв х 1,39,
где КП — кислородный поток; МОС — минутный объем сердца, мл/мин;
Sta Ог — насыщение артериальной крови кислородом, %;
Нв — уровень гемоглобина, г/л; 1,39 — константа Хюфнера.
В норме кислородный поток равен:
КП = 5000 х ^ х -!j^° х 1,39 = 1000 мл/мин-‘
Кислородный поток, отнесенный к поверхности тела, называется индексом кислородного потока (ИКП). Его опре¬деляют по формуле:

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ 267
ИКП = СИ х Sta Ог( мл/ми н”)/м2 или КП = МОС х Sta Ог (мл/мин”)
Для человека среднего возраста с массой тела 70 кг ИКП составляет 550—600 (мл/мин^/м2 (Рябов Г.А., 1988).
В клинической практике эти расчеты имеют значение при проведении анестезии в стоматологическом кресле в по¬лусидячем положении больного, которое не вполне физиоло¬гично. Врач-анестезиолог всегда должен помнить об этом при проведении анестезии у больных с сердечно-сосудистой патологией и риске возникновения таких синдромов, как не¬достаточность венозного притока к сердцу (в положении больного сидя происходит концентрация крови в нижних от-делах тела). Риск увеличивается при развитии гиповолемии и острой сосудистой недостаточности, а также при ранее пе¬ренесенном инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пнев-москлерозе, эмфиземе легких. Игнорирование имеющихся соматических заболеваний может привести к внезапной остановке кровообращения.
Гипертоническая болезнь. Гипертоническая бо¬лезнь занимает ведущее место среди заболеваний системы кровообращения у стоматологических больных. Нередко эмо¬циональная гипертензия развивается у больных гипертони¬ческой болезнью в ожидании приема у врача-стоматолога. Этот синдром имеет различную степень выраженности и тре¬бует применения лечебных мер, особенно в случае возникно¬вения криза. У стоматологических больных гипертонической болезнью, получающих препараты раувольфии в сочетании с диуретинами, снижена чувствительность к эндогенным и эк¬зогенным катехоламинам, а их запасы в периферических симпатических ганглиях, как правило, истощаются. В связи с этим организм больного лишается возможности адекватно изменять тонус сосудистой системы для компенсации сни¬женного под воздействием аиестетика сердечного выброса.
Современные методики анестезии можно с успехом при¬менять у стоматологических больных с отягощенным анам¬незом, в том числе при гипертонической болезни, если при этом соблюдать осторожность, а преимущества имеют те виды анестезии, при которых в наименьшей степени дестабилизи¬руется кровообращение. Особого внимания заслуживают реактивные проявления предоперационной гипертензии,

268
Глава 5

связанные с эмоциональным стрессом. Для таких пациентов анестезиолог разрабатывает индивидуальную программу ле¬чебной и предоперационной премедикации. При проведении лечебной премедикации применяют гипотензивные средст¬ва, антагонисты кальция, салуретики, антигистаминные препараты. Важно правильно выбрать оптимальный уровень артериального давления, который не должен быть ниже обычного «рабочего» показателя. Некоторые авторы выска¬зывают сомнение в необходимости антигипертензивной те¬рапии перед операцией, так же как и усиления ее, поскольку кровообращение внутренних органов у данных больных адаптировано к высокому уровню артериального давления.
Существует мнение, что при длительном приеме препа¬ратов раувольфии возможна центральная адреноблокада, однако, по-видимому, опасность ее развития преувеличена. У больных, получающих В-адреноблокаторы, кардиодепрес-сивный эффект анестетиков может быть выражен более резко, что необходимо иметь в виду при определении их дозировки. Возникающая по каким-либо причинам гиповолемия у боль-ных гипертонической болезнью может представлять опас¬ность, так как регуляция сосудистого тонуса у них нарушена и постуральные эффекты могут оказаться значительно выра¬женными и опасными. При развитии гипотензии у больного с гипертензией снижается перфузионное давление в коро¬нарных, мозговых и почечных сосудах, что может явиться причиной осложнений. Наркоз должен быть достаточно глу¬боким, чтобы блокировать ноцицептивную чувствитель¬ность на травматичных этапах операции или предупредить постинтубационную гипертензию.
Выбор анестетика у больных гипертонической бо¬лезнью определяется прежде всего влиянием на кровообра¬щение, главным образом на сократительные свойства мио¬карда. Нейролептаналгезию и атаралгезию считают наибо¬лее безопасными методами наркоза при гипертонической бо¬лезни, так как они не оказывают существенного влияния на сердечный выброс, а вазодилатирующий эффект дроперидола и противосудорожное действие седуксена может быть ис¬пользовано для стабилизации артериального давления.
При выборе миорелаксанта необходимо помнить, что препараты кураре длительного действия снижают артери¬альное давление благодаря умеренной ганитоблокаде, а паву-лон вызывает незначительную гипертензию. Таким образом,

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ 269
выраженные изменения артериального давления в период анестезии всегда опасны для больных, особенно страдающих атеросклерозом, поскольку повышают риск возникновения ишемии органов и тканей.
Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда. При наличии у больного ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается опасность анестезии и операции, особенно в условиях амбулаторного стоматологического приема.
Гипотензия, возникающая во вводной фазе наркоза у больных ИБС, представляет определенную опасность, пос¬кольку сопряжена с ухудшением коронарного кровообраще¬ния. Для смягчения гипотензивных реакций можно реко¬мендовать предварительное введение раствора кальция хло¬рида и концентрированных растворов глюкозы. При выборе анестезии предпочтение следует отдавать нейролептаналге-зии, обеспечивающей стабильность гемодинамики и доста¬точную анестезию (Рябов Г.А. и др., 1983). Содержание кис¬лорода в газовой смеси должно быть не менее 30 %.
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, часто обра¬щаются за помощью к стоматологу. У врача в этом случае возникают обоснованные опасения в возможности возникно¬вения у них на амбулаторном приеме сердечно-сосудистых расстройств. Ситуация нередко осложняется тем, что у вра¬ча нет достаточно убедительных клинических данных, сви-детельствующих об имевшем место инфаркте, а полноценное исследование системы кровообращения не всегда возможно.
Анестезия у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет некоторые особенности, обусловленные расстройства¬ми гемодинамики, которые возникают вследствие малого сердечного выброса, и нарушением функции дыхания. Ма¬лый сердечный выброс — снижение минутного объема серд¬ца до уровня, не обеспечивающего обменные потребности ор-ганизма. В этих условиях коронарное кровообращение ста¬новится чувствительным к воздействию отрицательных фак¬торов анестезии. Расстройства легочного газообмена всегда сопровождают хроническую сердечную недостаточность. Ос¬ложнением наркоза и операции является гипотензия разной степен и в ыраженнос ти.
Лечение должно быть направлено на восстановление со-кратительной функции миокарда и увеличение сердечного выброса. Анестезиолог в этом случае принимает меры к пре¬кращению действия анестетика и проводит мероприятия с

270
Глава 5

целью устранения гипоксии. Из медикаментозных средств можно применить препараты инотропного действия: новод-рин (0,2 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы), допамин, адре¬налин как стимуляторы кровообращения. Возможное повы¬шение давления в легочной артерии и снижение сократимос¬ти миокарда могут спровоцировать развитие отека легких. Удовлетворительная с точки зрения сохранения сократи¬тельной функции миокарда анестезия и исключение симпа-тико-адреналовых реакций снижают риск развития отека легких. Наряду с этим у больных с сердечной патологией, особенно перенесших недавно инфаркт миокарда, может развиться острая декомпенсация кровообращения. Пуско¬вым моментом может явиться изменение положения тела из полусидячего в горизонтальное и наоборот, а также внутри¬венное введение избыточного для данного больного количес¬тва жидкости. Компенсаторный резерв организма больного в этом случае чрезвычайно мал и дополнительная нагрузка, возникающая в связи с прекращением наркоза и переводом больного на спонтанную вентиляцию легких, особенно не¬адекватную, приводит к развитию циркуляторной и гипок-сической гипоксии.

Close