Комбинированные методы анестезии и наркоза

Подготовка к анестезии. Премедикация. Гипноз

Преднаркозной медикаментозной подготовке отводят одно из центральных мест в комплексе мероприятий, свя¬занных с проведением обезболивания. Предоперационная ситуация, провоцируя возникновение эмоционального стресса, приводит к дезорганизации работы функцио-нальных систем организма, изменению психического со¬стояния людей, развитию в организме совокупности адаптационно-защитных реакций: увеличению выброса катехоламинов, повышению артериального давления, учащению пульса, дыхания, нарушению нейроэндокрин-ной регуляции.
Подготовка больного к анестезии слагается из прове¬дения мер с целью улучшения его общего состояния, включая психоседативную терапию, лечебно-профилак¬тических мероприятий и непосредственной медикамен¬тозной подготовки — премедикации. План осуществления премедикации и анестезиологического пособия разраба¬тывают с учетом ряда факторов: характера основного забо¬левания и объема вмешательства, наличия сопутствую¬щих заболеваний и их влияния на состояние здоровья пациента, степени нарушения основных жизненно важ¬ных функций организма.
Следует учитывать, что личность врача-анестезиолога является решающим фактором в психологической подго¬товке больного. Прогнозируя операционно-анестезиоло-гический риск, необходимо учитывать состояние больного, характер операции и вид анестезии. Такую оценку следует считать обязательным элементом подготовки, позволяю-щим разработать правильный план проведения операции и наркоза.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 73
Медикаментозная подготовка включает проведение лечебных и профилактических мер, обеспечивающих нор¬мализацию функций систем организма, увеличение их компенсаторных возможностей, а также собственно пре-медикацию, т.е. комплекс мероприятий, направленных на достижение психовегетативной стабилизации. Основ¬ная задача — добиться седативного и потенцирующего эф¬фекта, торможения нежелательных рефлекторных реак¬ций, подавления секреции слюнных желез. Волнение перед предстоящим лечением зубов, боязнь боли, неуверенность в эффективности лечения и непривычная обстановка — все это вызывает у пациента напряжение и может явиться причиной тяжелой психической травмы. Негативными последствиями нежелательных реакций являются нару¬шения гомеостатического равновесия в организме, позд¬няя обращаемость за стоматологической помощью, необ¬ходимость больших затрат времени и материальных средств.
В некоторых случаях имеются ограничения в при¬менении премедикации при подготовке больного к пред¬стоящему вмешательству. Накануне премедикации не рекомендуется принимать алкоголь, так как при этом снижается эффективность применяемых препаратов. Несбалансированная схема премедикации может при¬вести к респираторной и кардиальной депрессии, небла¬гоприятно отразиться на течении наркоза. Общепринятая схема премедикации может быть дополнена или измене¬на с учетом индивидуальных особенностей пациентов или специальными показаниями. Так, для уменьшения сали-вации и высушивания полости рта можно назначить атро¬пин. У больных, у которых возможно развитие астмати¬ческого приступа, вместе с лекарственными средствами применяют соответствующие препараты для его предот¬вращения.
Анализируя различные факторы премедикации, сле¬дует отметить, что основной принцип премедикации — до¬стижение максимального седативного эффекта — должен быть пересмотрен. Правильность этой доктрины оспари¬вают многие исследователи. Если в стационаре применя-ют классические схемы премедикации, то в стоматологи¬ческих поликлиниках выбор и использование методик,

74
Глава 2

снимающих эмоциональное напряжение, ограничены. Не¬обходимые пациенту атараксия и успокоение могут быть достигнуты с помощью разнообразных средств. Основными диагностическими приемами в поликлинической практике являются наблюдение за поведением больного, его мото-рикой, эмоциональными и вегетативными реакциями, а также опрос, позволяющий выявить особенности субъ¬ективных переживаний больного и его отношение к пред¬стоящей процедуре. Это необходимо для правильного вы¬бора метода воздействия и рационального применения лекарственных средств.
При кратковременном (1—2 дня) пребывании боль¬ных в стационаре и наблюдении за ними после анестезии для премедикации наиболее широко применяют наркоти¬ческие анальгетики, которые, оказывая непосредственное влияние на преталамические образования, ослабляют про¬ведение болевых импульсов. Сочетание наркотических анальгетиков и ваголитиков — наиболее старая схема пре¬медикации, применяемая обычно в стационаре. Анальгети-ком в этой схеме является морфин (0,15 мг/кг) или его ана¬лог мепиридин (1 мг/кг). В последнее время применение этих препаратов ограничено в связи с тем, что они вызыва¬ют развитие кардиоваскулярной и дыхательной депресси. Одним из неблагоприятных последствий применения этих препаратов является высвобождение гистамина, которое приводит к циркуляторному коллапсу или бронхиальной констрикции (бронхоспазм).
Традиционно включаемые в схемы премедикации снотворные средства (люминал, нембутал) не всегда избав¬ляют больных от чувства страха. Максимальная суточная доза барбитуратов не должна превышать 1000 мг. Приме¬нение этих препаратов в больших дозах может привести к возникновению комы или кардиоваскулярной депресси.
Наиболее распространенными лекарственными сред¬ствами, которые используют в анестезиологической практике, являются препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, диазепам). У больных, находящихся в состоя¬нии психоэмоционального напряжения, проявляющегося чувством страха, тревоги, беспокойства в ожидании боли, растерянности, подавленности или апатии, применение атарактиков позволяет управлять атаралгезией во время

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 75
стоматологического вмешательства. Действие диазепама связано с торможением эмоционального и вегетативного центров мозга, которые располагаются в лимбической сис¬теме. При введении диазепама в общепринятые схемы премедикации концентрация катехоламинов в плазме крови снижается на 13 %. Препарат нетоксичен. Элими¬нация диазепама при приеме высоких доз происходит в те же сроки, что и в случае применения его в терапевтичес¬ких дозах (Шугайлов И.А., Финадеев А.П., 1989). Важ-ным открытием последних лет явилась идентификация в ЦНС специфических рецепторов, расположенных в коре головного мозга, а также в миндалевидном ядре, гипокам-пе и других образованиях. Полагают, что существуют два типа бензодиазепиновых рецепторов, один из которых от¬ветственен за противорвотное и противосудорожное дейст¬вие, другой — за успокаивающее.
Антихолинергические средства и их комбинации, по¬мимо участия в вагальном блоке, имеют ряд других свойств. Прочное место атропина в схеме премедикации обеспечивает его ваголитический эффект. Атропин, дейст¬вуя на передачу возбуждения с постганглионарных холи-нергических волокон на клетку гладкой мускулатуры, не влияет на иннервацию поперечнополосатых мышц гортани и не предупреждает ларингоспазм — одно из весьма опас¬ных осложнений периода вводного наркоза (Осипова Н.А., 1988). Определенную пользу приносит способность атро¬пина ослаблять вагусные реакции сердца, предупреждать резкую брадикардию или асистолию синусового проис¬хождения. Атропин снижает активность сигонных желез и оказывает влияние на ритм сердечных сокращений. Для получения достаточно выраженного эффекта необходимо ввести 0,6 — 0′, 4 мг атропина. Однако в поликлинической’ стоматологической практике многие специалисты пред¬почитают не вводить атропин, подвергая сомнению его эффективность в условиях внутривенного наркоза, доста¬точно мягкого и хорошо управляемого. Часто в этом слу¬чае вводят атропин как ингибитор саливации с целью высушивания: полости рта.
Атараксия у больных может быть достигнута разно¬образными средствами. Седативньге препараты целесооб¬разно принимать внутрь за 20—40 мин. до проведения

76
Глава 2

вмешательства. Те же средства вводят внутримышечно, подкожно, ректально. У детей средства, предназначенные для премедикации, могут быть применены в виде сиропа, раствора для клизмы или ректальных свечей.
При внутривенной премедикации применяют раз¬личные препараты, являющиеся седативными эквивален¬тами гипнотиков (барбитураты). Седативным эквивален¬том 100 мг барбитуратов будут 25 мг либриума, 10 мг се¬дуксена, 30 мг флурезепама, 400 мг мепробамата, 100 мг нембутала.
Обычно в схему премедикации, которую проводят в день операции, включают опиаты в комбинации с атарак-тиками и антихолинергическими средствами. В послед¬ние годы высказываются сомнения в необходимости стро¬го придерживаться этой классической схемы и происхо¬дит ее постоянная модернизация и совершенствование. В стоматологии рекомендации по введению седативных и анальгетических препаратов зависят от того, какая лекар¬ственная форма имеется в распоряжении врача. От лекар¬ственной формы зависит пул введения данного препарата:
— внутримышечный (седативный эффект обычно на¬ступает через 20 мин. и длится 1,5 ч.);
— подкожный (начало действия препарата через 15— 20 мин., продолжительность до 1—1,5 ч.);
— внутренний (начало действия через 3—5 мин.), это наиболее быстрый и эффективный способ премедикации с быстрым наступлением седативного эффекта;
— через рот; это удобный метод, распространенный в поликлинической стоматологии;
— ректальный; этот способ может быть применен как в поликлинике, так и в стационаре, часто его используют в детской практике.
Таким образом, можно выделить неспецифическую и специфическую предоперационную премедикацию (Дар-бинянГ.М., 1979).
Неспецифическая премедикация — применение пре¬паратов, которые обеспечивают успокоение, уменьшают побочные эффекты общих и местных анестетиков.
Под специфической премедикацией мы понимаем ис¬пользование препаратов, устраняющих нарушения в орга¬низме, вызванные основным заболеванием, или уменьша-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 77
ющих их выраженность. В основе неспецифической пре¬медикации лежит применение веществ, дающих преиму¬щественно периферический М-холинолитический эффект (атропин, скополамин, метацин), оказывающих снотвор¬ное и успокаивающее действие (производные барбитуровой кислоты), небарбитуратов (ноксирон, нембутал), атарак-тических средств — транквилизаторов, нейроплегиков и антигистаминных препаратов. Дискутабельным является вопрос о применении наркотических анальгетиков в ста¬ционаре и поликлинике. Если при проведении анестезии в поликлинике применение анальгетиков в комплексной премедикации является методом выбора, то использован¬ные для преднаркозной премедикации анальгетики, осо¬бенно наркотические, могут дать отрицательный эффект, вызвав тошноту, рвоту, угнетение дыхания. Применение нерациональных доз наркотических анальгетиков может привести к депрессии дыхания, после того как больного переведут в палату и он выйдет из-под контроля врача.
Гипноз. Одним из альтернативных методов борьбы с болью является гипноз. Блокировать болевое ощущение без применения химических агентов, устранить или уменьшить чувство страха и снять напряжение можно с помощью суггестивной терапии, которая повышает по¬рог выносливости центральной нервной системы к боли. Несмотря на то что во все времена гипнозу приписывали «волшебные» качества, исследователи уделяют ему повы¬шенное внимание как одной из возможностей изменить подсознание, память и восприятие. Приемы гипноза часто используют анестезиологи. В начале или конце операции анестезиолог наклоняется к уху больного, у которого еще не полностью восстановилось сознание и шепчет: «Все в порядке. Вы будете чувствовать себя хорошо. Вы просне¬тесь счастливым и спокойным, и вас не будет тошнить». При этом больные меньше страдают от болей и неприят¬ных ощущений, обычно возникающих после операции. В последнее время гипноз все шире применяют как дей¬ственный метод, позволяющий избавить больных от боли и разрешить множество медицинских и психологических проблем.
Гипноз используют в медицине уже более 200 лет. В XVIII веке Месмер нашел способ вводить пациента в

78
Глава 2

транс с помощью магнитов. Позднее Эсдейл с успехом про¬изводил ампутации конечностей больным, находившим¬ся в состоянии гипноза. Пока З.Фрейд не создал свою те¬орию, он широко пользовался гипнозом, помагая паци¬ентам вызывать в сознании воспоминания, глубоко скрытые в подсознании.
Погруженный в гипнотическое состояние человек не спит. Запись электрических потенциалов головного мозга, произведенная у такого человека, ясно свидетельствует о состоянии напряженной сосредоточенности, при которой он способен реагировать на происходящее вокруг него и быть внимательным (Alman В., Carney R., 1980). Совре¬менная концепция гипноза (Hilgart E. et al.,1975) пред¬ставляет собой неодиссоциативную теорию. В ее основе ле¬жит представление об особом состоянии сознания, достиг¬нутом посредством гипноза, который блокирует обычный афферентный поток информации («сенсорный блок») к со¬знанию, а оценка ее происходит на подкорковом уровне («подсознательный уровень»). Этот блок препятствует осознанию реальной информации, в том числе болевого ощущения. Этим объясняется сложность измерения пси¬хологических коррелятов состояния гипноза, которые от-личаются от присущих нормальному сознанию. Исследо¬ватели отмечают существенные отличия ЭЭГ, зарегистри¬рованных в состоянии гипноза, от полученных во время бодрствования (Солит В. и др., 1988). Было установлено, что сенсорно вызванный потенциал, т.е. электрический эффект в мозге, отражающий осознание сенсорного стиму¬ла, изменяется при проведении гипнотической аналгезии. Состояния сознания во время гипноза и сна мало отлича¬ются друг от друга, и до сих пор не выявлено их принципи¬альных отличительных характеристик. Многие авторы придерживаются общей установки, что людей, находя¬щихся в состоянии гипноза, трудно принудить к соверше¬нию незаконных или агрессивных действий.
Проведение гипнотической аналгезии в поликлини¬ческой стоматологии имеет ряд особенностей:
— ее применяют больным, у которых высок операци-онно-анестезиологический риск, при возбуждении, неку-пируемом страхе, в случае, когда аллергический анамнез препятствует введению местных анестетиков. Гипноз от-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 79
нимает много времени у врача на амбулаторном приеме, но вместе с тем экономит время в тех случаях, когда паци¬енты из-за страха многократно отказываются от лечения;
— возможность управлять сознанием пациента во время гипноза позволяет обеспечить релаксацию и безбо¬лезненное лечение зубов.
Установлено, что 25 % людей маловосприимчивы к гипнотической индукции.
Показания к проведению гипноза: санация полости рта; подготовка зубов к протезированию; страх перед предстоящими стоматологическими вмешательствами;
аллергические состояния, при которых противопоказана местная анестезия; лечение заболеваний нервно-стомато¬логического профиля; повышенный рвотный рефлекс при манипуляциях в полости рта.
Прямых противопоказаний к применению гипноза в стоматологической практике нет. Тем не менее лучше не подвергать гипнозу больных, страдающих шизофренией с бредовыми переживаниями гипнотического воздействия, а также пациентов, у которых возникает болезненное вле¬чение к гипнозу.
Каковы основные принципы проведения гипноза и повышения его эффективности? Следует помнить, что гипноз является естественным состоянием измененного сознания, которое характеризуется повышенным уровнем внимания и способностью к использованию внушения для изменения восприятия и памяти. Одним из основных пси¬хологических принципов, позволяющих добиться эффекта гипноза, является применение закона сконцентрирован¬ного внимания. Этот закон предполагает, что когда внима¬ние человека сконцентрировано на одной идее (обезболива¬ние лечебных манипуляций с помощью метода повтора), то идея спонтанно реализуется. Существует правило обрат¬ного эффекта, которое заключается в том, что усиленные попытки совершить какое-либо действие приводят к за¬труднениям при совершении этого действия. Наиболее ярко это проявляется при желании избавиться от боли или за-снуть при выраженной бессоннице. В этих случаях не уда¬ется устранить чувство боли или ослабить его усилием воли.
Закон: доминирующего эффекта предполагает, что на¬иболее сильная из двух эмоций вытесняет более слабую.

80
Глава 2

Так, например, чувство страха может стать доминирую¬щим, вследствие чего станет невозможным безболезнен¬ное лечение зубов.
Методика гипноза. Существуют различные тесты для определения индивидуальной восприимчивости к гипнозу (профиль гипнотической индукции). Для ее выяв¬ления пациента просят смотреть вверх, не меняя положе¬ния головы, не поднимая лица с опущенными веками. Оценку производят по шкале от нуля до четырех в зависи¬мости от того, насколько видна белочная оболочка склеры бульбарной конъюнктивы глаза. Если белочная оболочка вообще не видна, то ставят самую низкую оценку, если видны только одни белки, — высшую. Во второй части теста испытуемый, заслуживающий высокой оценки, свободно поднимает руку при одном упоминании о том, что рука его совсем легкая и свободно «всплывает» кверху. Пациент, заслуживший низшую оценку, получает от врача конкрет¬ное указание, например, он говорит, что к его руке привя¬зан воздушный шар, помогающий ей подняться.
Тест с закатыванием глаз при погружении в гипноз обусловлен связью с подкорковыми образованиями ствола мозга. Электрический стимул, контролирующий движе¬ние глаз, проходит через верхнюю часть ствола мозга вблизи восходящих путей, активирующих ретикулярную формацию, ответственную за состояние бодрствования и возбуждения. Таким образом, способность выполнять тест находится в прямой зависимости от способности сосредо¬точиться во время проведения гипнотической индукции. По мнению большинства специалистов, наибольшая эф¬фективность гипноза отмечается при применении его в качестве усыпляющего фактора или для обезболивания во время операций. Это особенно важно для пациентов сто¬матологической клиники, которые не переносят обычные лекарственные препараты или местнообезболивающие средства. Пациента вводят в гипноз и предлагают ему представить, что его голова, зубы, челюсти холодеют и ли¬шаются чувствительности.
Перед проведением лечения с целью устранения у па¬циента боли (при удалении или лечении зубов) врач его оп¬рашивает. На основании результатов опроса врач состав

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 81
ляет лечебную формулу, которую дает пациенту в качстве установки (задания). В лечебной формуле он указывает, что больной не испытывает страха, шум бормашины и об¬работка зубов бором не вызывают у него беспокойства и неприятных ощущений, никакой боли во время лечения, протезирования или хирургического удаления зуба паци¬ент не чувствует.
Перед тем как приступить к проведению сеанса гип¬ноза, необходимо рассеять сомнения больного по поводу предстоящего лечения. В зависимости от выполняемых стоматологических манипуляций врач должен сосредото¬чить внимание пациента на оперируемом участке челюсти, очертив его границы, или указать на зуб, безболезненное удаление или лечение которого необходимо провести. При лечении заболеваний стоматоневрологического профиля (глоссалгия, невралгия тройничного нерва) необходимо сосредоточить внимание пациента на том участке челюстно-лицевой области или языка, где отмечались боли и другие неприятные ощущения.
Лечебная формула для каждого пациента должна быть индивидуальной, но в ней обязательно должны быть основные установки, например: «У Вас наступает тяжесть во всем теле, разливается приятная теплота, ве¬ки тяжелеют, наступает полный физический и душев¬ный покой, дремота усиливается, боль и неприятные ощущения во время лечения (или удаления зуба) Вы не чувствуете. По ходу сеанса врач повторяет фразу «лече¬ние безболезненно».
Во время проведения гипнотического сеанса в процес¬се выполнения пациентом задания путем самовнушения для подкрепления лечебного эффекта можно рекомендо¬вать применить словесную формулу врача. Формула до¬лжна быть краткой и понятной. Слова нужно произносить отчетливо, мягко, уверенно, спокойно, с паузами. Напри¬мер, при удалении зуба можно рекомендовать следующую формулу внушения: «Вы ни о чем другом не думаете, кро¬ме успокоения и покоя, мышцы всего тела расслаблены, легки. Дыхание спокойное и равномерное. Вы находитесь в состоянии покоя, лечебного сна. Вы успокоились, все во-таения пропали. Удаление зуба безболезненно…».

82
Глава 2

Продолжительность гипнотического сеанса зависит от характера стоматологического заболевания, внушае¬мости и типа нервной системы пациента. Продолжитель¬ность сеанса индивидуальна, но не должна превышать 15—20 мин. Установлено, что с каждым последующим се-ансом гипнабельность пациента увеличивается. Не реко¬мендуется при лечении больного проводить два сеанса гипноза в день.

Close