Анестезиологическое обеспечение операций у больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области

Особенности анестезиологического обеспечения

Современные оперативные вмешательства в челюст-но-лицевой области характеризуются значительной кро-вопотерей, продолжительной анестезией, травматич-ностью и резкими сдвигами гомеостаза. Любое оператив¬ное вмешательство сопровождается ответной реакцией на анестезию и операционную травму. В связи с анатомо-топографическим единством и одинаковой локализацией патологического процесса, но различным генезом хирур¬гических заболеваний челюстно-лицевой области, необхо¬дим индивидуальный методический подход к анестезии при каждой нозологической группе. Возникновение адап¬тационной реакции на хирургическую агрессию приводит к развитию симптомокомплекса, характерного для каж¬дой отдельно взятой группы больных, и сопровождается метаболическими сдвигами, связанными с реакцией сис¬тем организма (кровообращения, газообмена), белковой недостаточностью, нарушением водно-электролитного ба¬ланса, жирового и углеводного обмена.
В последние годы расширены показания к выполне¬нию оперативных вмешательств у онкологических боль¬ных, у которых опухоли локализуются в области головы и шеи. Как правило, у таких больных отмечаются метаболи¬ческая нестабильность, ограниченные резервы системы кровообращения и дыхания, особенно после курса лучево¬го лечения и химиотерапии. Значительно возрос удель¬ный вес операций с применением микрохирургической техники. Продолжительными и травматичными остаются костно-реконструктивные операции в области головы с внутричерепным доступом к орбитам (гипертелоризм).

150
Глава 3

Все это ограничивает возможность выполнения подобных оперативных вмешательств, требующих высокого профес¬сионального уровня анестезиологической службы, мони¬торинга.
Увеличение масштабности операций способствовало широкому внедрению в стоматологическую практику со¬временного обезболивания, основные разработки которого были «заимствованы» из общехирургической анестезио¬логии. В то же время при выполнении оперативных вме¬шательств в черепно-лицевой области предъявляются осо¬бые требования к анестезиологическому обеспечению. Обезболивание у таких больных до сих пор является од¬ним из наиболее сложных для анестезиологической бри¬гады, несмотря на более чем вековую историю его сущес¬твования: 16 октября 1846 г., в день открытия эфирного наркоза, были выполнены операции по поводу сосудистой опухоли подчелюстной области и анкилоза височно-нижне-челюстного сустава. Технические трудности, с которыми сталкивались хирурги и анестезиологи в прошлые годы, как наследство остаются последующим поколениям спе-циалистов, использующих общее обезболивание у боль¬ных с патологией челюстно-лицевой области. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области предопределили развитие специальных методов анесте¬зии, способствовали поиску и разработке мероприятий, не только защищающих больного от хирургической агрес¬сии, но и позволяющих хирургу расширять показания к операциям и производить их в иной, более благоприятной обстановке. Возникающие трудности обусловлены особен-ностями выполнения оперативных вмешательств в области костей черепа, остеотомий орбит со стороны мозгового черепа, остеотомий верхней челюсти и в полости рта.
Основными анестезиологическими проблемами сле¬дует считать: интубацию трахеи в тех случаях, когда огра¬ничено открывание рта и не представляется возможным выполнить классическую ларингоскопию для введения трубки в трахею; подведение ингаляционных анестетиков к верхним дыхательным путям и обеспечение эффектив¬ной защиты дыхательных путей от аспирации; создание свободного от различных приспособлений, переходников, трубок и коннекторов операционного поля в челюстно-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 151
лицевой области. Практически неустранимым является препятствие к поддержанию адекватного газообмена и свободному прохождению воздуха по верхним дыхатель¬ным путям больного во время пробуждения и в послеопе¬рационном периоде после экстубации трахеи. Актуальной задачей остается обеспечение оптимального уровня анес¬тезии во время операции «метаболического ухода», т.е. своевременная и оптимальная коррекция возможных обменных сдвигов во время и после операции. Не менее важной задачей является поддержание оптимальных па¬раметров системы кровообращения и газообмена на всех этапах анестезии. Величина операционной кровопотери во многом определяет течение наркоза и послеоперационного периода, особенно при таких заболеваниях, как нейрофиб-роматоз (болезнь Реклингхаузена) и ангиоматоз.
Этапы анестезии. Перед наркозом всем больным про¬водят премедикацию, задача которой — обеспечение седативного и потенцирующего эффектов. Схема премеди-кации должна быть индивидуальной и в целом мало отли¬чаться от общеанестезиологических принципов премеди-кации в любой области медицины. Причинами резкого эмо¬ционального напряжения больных, а нередко и психичес¬кой травмы являются волнение перед операцией, боязнь боли, возможных последствий операции и др. Это отража¬ется на деятельности всех систем организма и объясняется возбуждением центральной нервной системы, усиленной деятельностью эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств адренергических веществ, стимуля¬цией различных отделов вегетативной нервной системы. Выраженная эмоциональная реакция способствует исто¬щению компенсаторных механизмов и ухудшению тече¬ния анестезии. Для достижения седативного эффекта можно использовать барбитураты (люминал, нембутал), небарбитуровые снотворные (ноксирон), нейро-плегики (дипразин), нейролептики (дроперидол), седатив-ные средства (седуксен, элениум). С большой осторож¬ностью следует использовать для премедикации опиаты (морфин, промедол), вызывающие депрессию дыхания и кровообращения.
В период подготовки к анестезии следует предусмот¬реть применение препаратов, тормозящих нежелательные

152
Глава 3

рефлекторные реакции, в частности холинолитиков (ат¬ропин). В связи с тем, что атропин дает выраженный ваго-литический эффект, он является важным компонентом премедикации. Анестезиолог использует способность атро¬пина ослаблять вагусные реакции сердца, предотвращать развитие брадикардии и асистолии синусового проис¬хождения во вводной фазе анестезии. Ценным качеством атропина является его бронходилатирующий эффект, ис¬пользуемый для того, чтобы ослабить и предупредить бронхоспазм при интубации трахеи. Атропин уменьшает секрецию слизи и слюны.
Вводный период наркоза — это промежуток времени от начала анестезии до достижения хирургической стадии наркоза. Различают введение в наркоз при сохраненном самостоятельном дыхании и при общей анестезии с ис¬пользованием миорелаксантов и последующей интубации трахеи. Наиболее распространенный метод вводного на¬ркоза — применение препаратов барбитуровой кислоты. Комбинированные схемы вводного наркоза могут вклю¬чать препараты, оказывающие снотворное и антигиста-минное действие. Большое распространение получила ата-ралгезия с использованием вводного наркоза седуксеном. Введение в наркоз осуществляют с помощью ингаляцион¬ных или газообразных наркотических средств, вводимых через маску наркозного аппарата или назофарингеальным способом, через аналгейзер. С этой целью используют фто-ротан, метоксифлоран, циклопропан, анекотан и др.
Интубация трахеи. Особый характер патологических изменений в челюстно-лицевой области обусловливает возникновение препятствия при оказании анестезиологи¬ческого пособия и во многом определяет особенности одно¬го из ответственных этапов наркоза — интубации трахеи. Интубация трахеи — надежный способ поддержания сво¬бодной проходимости дыхательных путей, она позволяет производить отсасывание секрета из трахеи и бронхов с по¬мощью катетеров. Патофизиологические изменения, воз¬никающие в ответ на интубацию трахеи, имеют не мень¬шее значение, чем механические повреждения. Обычно применяемые методы контроля за состоянием больного не позволяют выявить быстротечные изменения в различных системах организма. В то время как для здорового челове-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 153
ка возникающие в этот период патологические изменения не имеют существенного значения, при наличии сопут¬ствующих заболеваний они нередко представляют серьез¬ную опасность.
Основные патофизиологические изменения, возника¬ющие в ответ на интубацию трахеи в сердечно-сосудистой системе — это нарушение ритма и гипертензия в системе органов дыхания, гипоксия, гиперкапния, повышение сопротивления на вдохе, ларингоспазм, бронхоспазм в центральной нервной системе, повышение внутричереп¬ного давления, в системе пищеварения — регургитация и аспирация содержимого желудка.
Изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе во время интубации трахеи, возникают в ответ как на ларингоскопию, так и непосредственно на введение трубки в трахею. Изменения наблюдаются даже при быст¬рой атравматичной интубации, не сопровождающейся кашлем. Имеется множество сообщений о нарушениях ритма и функции сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи. Частота нарушений ритма, по данным литературы, колеблется от 0 до 90%; такой разброс объяс¬няется, вероятно, различным контингентом больных, ха-рактером применяемого анестетика, различиями в опре¬делении нарушения ритма (рис. 22).
Интубацию трахеи чаще всего выполняют с помощью ларингоскопа, но она может быть произведена и вслепую. Для осуществления интубации трахеи больных обычно укладывают на спину, но в некоторых ситуациях, напри¬мер при компрессионном переломе позвоночника со сдавле-нием спинного мозга, она может быть выполнена в положе¬нии на боку и даже на животе.
Правильное положение головы облегчает интубацию трахеи. Известны два положения головы при интубации:
классическое и «улучшенное». При классическом положе¬нии головы шея резко разгибается в атланто-окципиталь-ном сочленении и затылок приводится возможно ближе к шейным позвонкам. В этом случае линия, проведенная от верхних резцов через глотку и гортань к трахее, почти полностью выпрямляется. В «улучшенном» положении по Джексону голову больного приподнимают на подушке на 10—12 см от плоскости стола, в результате чего оси горта-

154
Глава 3

время,мин.
среднее АД
частота сердечных сокращений
период интубации трахеи

Рис. 22. Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений при ларингоскопии и интубации трахеи
ни, глотки и полости рта сливаются в одну линию и инту¬бация не вызывает затруднений.
При осмотре полости рта убеждаются в отсутствии в ней инородных предметов и рвотных масс, а затем вводят клинок ларингоскопа до задней стенки глотки и продвига¬ют его в направлении голосовой щели. Прямым клинком ларингоскопа приподнимают надгортанник, обнаружива¬ют голосовую щель, через которую проводят эндотрахе-альную трубку, а ларингоскоп извлекают. В последующем раздувают манжетку к трубке и выполняют тампонаду полости рта для создания герметичности при проведении искусственного дыхания.
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области редко бывают единичными; как правило, они представляют собой патологический комплекс, сте¬пень выраженности которого зависит от причины и дли¬тельности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествовавших операций и многих других факторов. Все анатомические изменения черепно-лицевой области тесно связаны с деформацией

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 155
костного скелета и мягких тканей лица и шеи. Чаще всего встречаются сочетания костных и мягкокостных измене¬ний, которые тесно взаимосвязаны и приводят к ограниче¬нию открывания рта или полному его закрытию. Наруше¬ние анатомических взаимоотношений необходимо учиты¬вать при оказании анестезиологического пособия во время операции.
При интубации трахеи применяют три основные ме¬тодики: 1) назотр ax сальную, т.е. интубацию трахеи с про¬ведением трубки через нос; 2) оротрахеальную, классичес¬кую методику с визуальным контролем, при которой труб¬ку направляют в трахею с помощью прямого или изогну¬того клинка ларингоскопа либо вслепую; 3) интубацию трахеи через предварительно сделанное отверстие в трахее (трахеостома).
Назотрахеальную интубацию применяют у 80 % сто¬матологических больных, которым производят интуба¬цию трахеи. Введение интубационной трубки через нос осуществляют с помощью прямой ларингоскопии, всле-пую, под контролем дыхания, с обработкой слизистой обо¬лочки аппликационными анестезирующими средствами.
В недалеком прошлом у больных с полностью закры¬тым ртом интубацию трахеи производили по проводнику или с помощью боковой рентгеноскопии шеи, при которой основные анатомические ориентиры приходилось наблю¬дать на экране рентгеновской установки. Наиболее эффек¬тивной и наименее травматачной считают интубацию тра¬хеи с помощью современных волоконных эндоскопов типа «Олимпус». Эту методику интубации применяют у боль¬ных, у которых имеются аномалии развития, врожденные или травматические дефекты челюстей или окружающих мягких тканей (анкилозы височно-нижнечелюстного сус¬тава, рубцовые контрактуры, микрогения и др.), препят¬ствующие применению обычных методик интубации трахеи. В успешном осуществлении любой модификации назотрахеальной интубации большое значение имеют под-готовка интубационной трубки, выбор соответствующего носового хода, знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей. Применение эндоскопов предполагает знание технических возможностей приборов с волоконной оптикой и особенностей анатомо-топографи-

156
Глава 3

ческих соотношений в этой области, что позволяет анесте¬зиологу предвидеть возникновение препятствий по ходу интубации.
Оротрахеальная интубация (через рот) у больных с де-формацией челюстей или травмой имеет ограниченное применение, так как не позволяет по ходу операции сопос¬тавить отломки костей в правильном положении. Интуба¬цию через рот целесообразно производить в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполняют в основном на мягких тканях нижней зоны лица и шеи или невозмож¬но провести интубационную трубку через носовой ход.
Показания к выполнению трахеостомии с целью ин¬тубации должны быть строго ограничены в связи с тем, что правильный выбор одной из указанных методик (оро-или назотрахеальной) позволяет произвести ее практичес¬ки при любых патологических изменениях челюстно-ли-цевой области. Исключения составляют превентивные трахеостомии, выполняемые до операции и в случае необ¬ходимости обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при иммобилизации челюстей у боль¬ных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Трудновьшол-нимые интубации трахеи у таких больных приводят к зна¬чительным изменениям функции кровообращения и газо¬обмена, свидетельствующим об ухудшении сократительной способности сердечной мышцы, гипоксии и гиперкапнии. Степень выраженности этих изменений находится в пря¬мой зависимости от травматичности и продолжительности интубации, качества анестезии и вентиляции легких в пе¬риод вводного наркоза (рис.23).
Частота осложнений при интубации зависит от степе¬ни подготовки анестезиолога и особенностей деформации челюстно-лицевой области. При интубации возможны повреждения передних зубов, губ, задней стенки глотки и голосовых складок, которые нередко возникают при грубых манипуляциях. Не составляет труда выполнение интубации у лиц обычной конституции, но у тучных пациентов с короткой шеей или имеющих ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника интубация часто затрудне¬на. В этих случаях применяют ларингоскоп с изогнутым клинком, -i згиб которого повторяет анатомический изгиб полости рт<. и глотки, чем обеспечивает более свободную

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 157

Рис 23 Транстрахеальная интубация трахеи
интубацию. Тактильную интубацию по методу Кюна про¬изводят следующим образом. Располагаясь справа от больного, анестезиолог вытягивает его язык. Двумя паль¬цами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупывает корень языка и надгортанник. Захватывает надгортанник и отодвигает его вперед вместе с корнем языка, в результа¬те чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки.
Период поддержания общей анестезии. При выпол¬нении оперативного вмешательства и для поддержания общей анестезии можно использовать любой препарат, обеспечивающий адекватную защиту организма от опе¬рационной агрессии, или комбинацию таких препаратов. С этой целью при комбинированном эндотрахеальном на¬ркозе в качестве основного анестетика чаще всего исполь¬зуют фторотан, метоксифлоран, эфир, препараты НЛА. В период поддержания наркоза необходимо разумное управление компонентами анестезии. Применение фарма-кологически разнонаправленных средств (анальгетик

158
Глава 3

обеспечивает аналгезию, наркотик — сон во время опера¬ции, миорелаксанты — расслабление мускулатуры и воз¬можность управления газообменом) позволяет обеспечить комбинированное общее обезболивание.
В последние два десятилетия для поддержания анес¬тезии у больных с заболеваниями челюстно-лицевой об¬ласти чаще всего использовали нейролептаналгезию. При некоторых реконструктивных операциях на мягких тка¬нях лица, сравнительно непродолжительных и малот-равматичных, целесообразно сохранение спонтанного дыхания. В настоящее время для поддержания анестезии широко применяют электроанестезию.
Оценку адекватности анестезии проводят на основе результатов анализа: частоты сердечных сокращений, артериального давления, газов крови, кислотно-щелочного состояния, ЭЭГ, ЭКГ. Одной из новых методик оценки адекватности наркоза является вариационная пульсо-метрия — метод математического анализа ритма сердца. С этой целью проводят также определение концентрации адреналина и норадреналина. Критериями оценки адек¬ватности анестезии считают данные, полученные при ин¬тегральной реографии и многоканальной электротермо¬метрии.

Close