Анестезиологическое обеспечение операций у больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области

Обезболивание у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Местная анестезия
Выбор метода анестезии у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области определяется локализацией и распространенностью процесса, состояни¬ем больного и сопутствующей патологией. Значительную часть операций при флегмонах выполняют под местной инфильтрационной поверхнёостной или проводниковой анестезией. Ее достоинства — простота технического ис¬полнения и безопасность для больного, поскольку при небольших по объему и непродолжительных вмешатель¬ствах общая анестезия представляет неизмеримо большую опасность, чем сама операция. Недостатком местной анес¬тезии является возможность развития осложнений вслед-ствие токсичности некоторых фармакологических препа¬ратов и их передозировки.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 181
В клинической практике местные анестетики (ново¬каин, тримекаин) применяют в форме гидрохлоридов, у которых при нормальном рН тканевой жидкости (рН 7,4) происходит освобождение основания из соли. В очаге вос¬паления (кислая среда) действие местных анестетиков проявляется слабо, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего местноанестези-рующий эффект. При наличии гнойного содержимого в тканях, когда рН приближается к 5,5, эффективность мес¬тных анестетиков неуклонно снижается (Конобевцев О.Ф., 1985). Однако это не единственная причина сниже¬ния обезболивающего действия при воспалении. Оно может быть обусловлено снижением концентрации анестезирую¬щего субстрата в области отека, уменьшением продолжи¬тельности его действия и контакта анестетика с тканями.
Разбавление введенного раствора и его инактивация отечной жидкостью происходят практически всегда, ког¬да местную анестезию осуществляют вблизи гнойного ин¬фильтрата. В этом случае рекомендуется использовать проводниковый метод обезболивания, когда анестетик вводят в зону, находящуюся за пределами отечных тка¬ней. Так, В.А. Дунаевский (1976) рекомендует инфиль-трационное введение местного анестетика в область опера¬ции с одновременной анестезией на протяжении по спосо¬бу, разработанному им совместно с М.Д. Дубовым. Сниже¬ние эффекта анестезии при воспалении чаще наблюдается при использовании инфильтрационного метода, чем про¬водникового. Некоторые авторы сообщают, что при разви¬тии глубоких и обширных воспалительных процессов обеспечить адекватную анестезию с помощью местных анестетиков практически невозможно.
Инфильтрационная анестезия в челюстно-лицевой области имеет некоторые особенности. После анестезии кожи и создания новокаинового инфильтрата в подкож¬ной жировой клетчатке заполняют новокаином подапо-невротическое пространство. В результате этого анестетик распространяется под гнойно-воспалительный очаг, сни¬мая болевую чувствительность в данной области.
При проводниковой анестезии препарат вводят вбли¬зи нервных стволов и сплетений. В этом случае необходи¬мо применять более концентрированный раствор анесте-

182
Глава 3

тика. Аппликационную анестезию при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области используют ре¬же, в основном при вмешательствах на поверхностно рас¬положенных участках слизистой оболочки полости рта (абсцесс). Водные растворы дикаина и кокаина не всегда удовлетворяют клиницистов вследствие их растекания, отсутствия достаточного по длительности и глубине анес¬тезирующего действия, высокой токсичности.
Хорошую перспективу имеет применение мази на ос¬нове отечественного местного анестетика пиромекаина, разрешенного к применению для поверхностной анесте¬зии. Созданные в нашей стране 5 % пиромекаиновая мазь и 5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом обладают высокой биологической активностью, дают хороший анес-тезирующий, противовоспалительный и антибактериаль¬ный эффект (Конобевцев О.Ф., 1985).
Схемы премедикации у больных с острыми воспа¬лительными процессами должны включать анальгетик, нейролептик и атарактические средства. По вопросу о применении холинолитиков (атропин, метацин) в литера¬туре приводятся противоречивые мнения, так как у паци¬ентов с гипертермией и выраженной тахикардией целесо¬образность использования этих препаратов сомнительна.
Общее обезболивание
Осуществление современных принципов лечения ост¬рых воспалительных процессов в челюстно-лицевой об¬ласти стало возможным потому, что в челюстно-лицевую хирургию были внедрены методы анестезиологии-реани-матологии. При выполнении таких вмешательств у боль¬ных с воспалительными процессами, особенно с обширны¬ми гнойными процессами в области дна полости рта, обез¬боливание является частью комплексной программы, в которой на первый план, помимо обезболивания, выдви¬гаются мероприятия, связанные с хирургической обра¬боткой раны, проведением интенсивной терапии и реани¬мации. Влияние воспалительного процесса сказывается прежде всего на вторичном повреждении центральных механизмов регуляции общих адаптационных реакций, которые обеспечивают процессы саногенеза. Особенности

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 183
этих реакций определяются обширностью и локализацией воспаления.
Воспаление вызывает сложную цепь патофизиологи¬ческих реакций. Их механизм схематично может быть представлен следующим образом: в зоне воспаления уве¬личивается потребность в энергии, при этом возникает не¬соответствие между кровоснабжением, кислородным обес¬печением и метаболическими потребностями, что при дальнейшем ухудшении состояния больного приводит к перестройке энергетического обмена по менее эффектив¬ному и невыгодному для организма пути — посредством анаэробного гликолиза. На этом фоне происходят вторич¬ные нарушения функции жизненно важных органов и сис¬тем — мозга, сердца, печени. Следствием этого процесса является генерализованная форма воспалительной реак¬ции или сепсис. Последующее развитие полиорганных на¬рушений выражается в функциональных изменениях в системе дыхания, кровообращения, нарушениях обмена.
Дыхание и газообмен. Воспалительный отек тканей шеи и подчелюстной области приводит к изменению фун¬кции внешнего дыхания и показателей КОС, которые отме¬чены у больных при поступлении в стационар. Не исклю¬чая роли общеизвестных признаков острого воспалитель¬ного процесса, способствующих развитию дыхательной недостаточности, мы считаем возможным объяснить эти изменения особенностями воспаления в челюстно-лицевой области и шеи.
Причинами развития дыхательной недостаточности у больных с флегмонами являются:
— нарушение свободной проходимости верхних ды¬хательных путей в результате инфильтрации тканей вос¬палительным отеком;
— острая гнойная инфекция, проявляющаяся инток¬сикацией, нарушением газообмена в легких, ухудшением транспорта кислорода и полиорганной недостаточностью, что в конечном итоге приводит к повреждению механиз¬мов газообмена в легких.
Кровообращение. Развитие общего гиперкинетичес-кого и гиперметаболического синдрома в ответ на инток¬сикацию и воспаление приводит к изменению деятельнос¬ти сердца и скорости кровотока. Выделяют три фазы недо-

184
Глава 3

статочности кровообращения у больных при нарастании интоксикации: нормодинамическая, гипердинамическая и гиподинамическая циркуляция кровообращения. При флегмонах, локализующихся в одном-двух клетчаточных пространствах, чаще всего отмечается нормо- или гипер-динамический тип. У больных с глубокими флегмонами дна полости рта, когда воспалительный процесс захваты¬вает более двух клетчаточных пространств, часто наблю¬дается гиподинамический тип кровообращения, характе¬ризующийся уменьшением сердечного выброса, низкими показателями артериального давления и ухудшением производительности сердца. При поступлении у больных регистрируются снижение СИ, МОК, увеличение ОПС, высокие показатели гематокрита. Длительная тахикардия с характерным для нее укорочением диастолы неблагоп-риятно отражается на течение восстановительных процес¬сов в сердце. Подтверждением этого служат результаты электрокардиографии. Наиболее характерны изменения интервала QT и зубца Г (отрицательное значение), увели¬чение систолического показателя, что свидетельствует о недостаточности коронарного кровообращения и ухудше¬нии сократительной способности миокарда.
Функция печени. Под влиянием развивающейся при флегмонах интоксикации основные системы организма работают в новом режиме. Одним из главных барьеров рас¬пространения инфекции и токсинов является печень — ос¬новной орган детоксикации. При тяжелых флегмонах на¬блюдаются явления печеночной недостаточности, сниже¬ние ее антитоксической, мочевинообразовательной и бел-косинтезирующей функции. Воспалительный процесс служит причиной изменения ряда факторов свертывания. Печень является основным местом синтеза фибриногена, который выделяется через печеночную вену и общую сис-тему циркуляции, в печени осуществляется, в частности, его гемостатическая функция. При гнойных процессах фибриноген участвует в формировании синдрома дессими-нированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синд-ром). Концентрация фибриногена в крови, оттекающей от печени, составляет 2 — 2,5 тыс. мг % при норме 400 мг %. В связи с высокой концентрацией продуктов деградации фибрина (ПДФ) изменяются его электростатические свой-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 185
ства, а взаимодействие ПДФ с эритроцитами приводит к снижению отрицательного заряда их мембраны. Это вы¬зывает изменение интенсивности взаимного отталкива¬ния эритроцитов и способствует их склеиванию.
При флегмонозном процессе наблюдается снижение артерио-венозной разницы по кислороду, свидетельствую¬щее об увеличении кровотока и повышении оксигенации, вероятно, вследствие недостаточной утилизации кислоро¬да или нарушения его захвата печеночной клеткой.
У больных с обширными флегмонами наблюдается гиповолемия, патогенез которой не до конца ясен. Можно предположить, что активный транспорт веществ на кле¬точных мембранах в результате нарушения метаболизма изменяет функцию так называемого натрий-калиевого на-соса, в результате чего происходит неравномерное распре¬деление ионов. Нельзя исключить в данном случае влия¬ния перспирации, голодания, секвестрации интерстици-альной жидкости и депонирования крови.
Клинические проявления острого воспалительного процесса весьма однородны. Состояние больных, поступа¬ющих в стационар, обычно расценивается как «средней тяжести», оно обусловлено выраженной слабостью, озно¬бом, гипертермией, тахикардией, предшествующим голо-данием, так как из-за нарушения акта глотания у боль¬ных затруднен прием пищи и жидкости. Общим наруше¬ниям сопутствуют отечность мягких тканей, гиперемия соответствующей области лица и шеи, нарушение акта глотания и жевания, воспалительная контрактура челюс-тей со значительным ограничением открывания рта.
Необходимость выполнения экстренного оперативно¬го вмешательства и острое течение заболевания ограничи¬вают возможности дополнительного обследования (осо¬бенно в вечернее и ночное время) с целью уточнения диаг¬ноза. С учетом имеющегося дефицита времени следует подчеркнуть особую важность проведения организацион¬ных, диагностических и лечебных мероприятий у боль¬ных с флегмонами.
Проведенное нами биомикроскопическое исследова¬ние бульбарной конъюнктивы глаза у больных с разлитыми флегмонами позволило выявить нарушения микроцирку¬ляции, степень выраженности которого находилась в пря-

186
Глава 3

мой зависимости от распространенности процесса, длитель¬ности заболевания и тяжести состояния больных (рис. 26).
Изучение показателей основных систем жизнеобеспе¬чения у больных с обширными флегмонами позволяет вы¬делить следующие факторы, влияющие на выбор метода лечения и являющиеся следствием инфекционно-токси-ческого повреждения: снижение производительности сер¬дца, дыхательная недостаточность, нарушение метаболиз¬ма и агрегатного состояния крови и системной микроцир¬куляции. Гиперкинетический синдром сопровождается ускорением печеночного кровотока и нарушением кисло¬родного баланса в печени. Изменение кровотока в органах спланхнического бассейна, в частности в печени, следует учитывать в послеоперационном периоде при проведении трансфузионной терапии, введении препаратов функцио¬нально направленного действия, обеспечивающих поли¬органную детоксикацию и тканевую перфузию.
Обезболивание у больных с воспалительными заболе¬ваниями осуществляют с помощью различных вариантов комбинированной анестезии. Особенность лечения заклю¬чается в проведении специальной, нетрадиционной пред¬операционной подготовки и коррекции длительно проте¬кающей интоксикации. Возникающий в этой зоне отек за¬трудняет интубацию трахеи, в связи с чем по ходу опера¬ции и требуется применение специальных схем вентиля¬ции легких (инжекционная искусственная вентиляция легких). Классические схемы коррекции имеющейся ги-повентиляции в данном случае неприемлемы. Особен-ностью флегмонозного процесса является сочетание мест¬ных и общих изменений. Перемещение тканей и уменьше¬ние подвижности языка приводят к нарушению проходи¬мости верхних дыхательных путей. У анестезиолога воз¬никают сложности с обеспечением адекватной вентиля-ции легких из-за скопления вязкой и густой слизи на кор¬не языка и в нижних отделах ротоглотки, а нарушения ин¬нервации околочелюстных тканей и ротовой полости ухудшают проводимость газовоздушной струи по верхним дыхательным путям. Отечность тканей препятствует про-хождению кислородо-воздушной струи во время анесте¬зии, затрудняет туалет трахеобронхиального дерева, про¬воцирует возникновение ларинго- и бронхоспазма и меха-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 187

б
Рис 26 (а. б) Биомикроскопическое состояние сосудов бульбарнои конъюнктивы у больных с глубокими флегмонами дна полости рта

188
Глава 3

нической обтурации дыхательных путей. Анестезиолог испытывает затруднения при проведении принудительной искусственной вентиляции легких вследствие неадекват¬ного спонтанного дыхания во время анестезии. Вследствие быстрого развития воспалительного процесса в ротоглотке затруднено поступление пищи и жидкости через рот.
При проведении общей анестезии у больных с флег¬монами необходимо соблюдать следующие правила: быст¬рое наступление наркоза и возможно быстрое пробужде¬ние больного; низкая токсичность применяемых анестети-ков, их минимальное отрицательное влияние на системы жизнеобеспечения организма; расслабление жевательной мускулатуры; снижение активности гортаноглоточных рефлексов; минимальное воздействие на секрецию слюн¬ных желез (Вячкилева Н.К., 1979).
Таким образом, анестетик, применяемый для нарко¬за, должен отвечать требованиям безопасности анестезии, обладать низкой токсичностью, оказывать кратковремен¬ное действие, обеспечивать хорошую управляемость анес¬тезии. В настоящее время имеется группа препаратов для наркоза, качества которых определили перспективность их использования при этой патологии. При комбиниро¬ванной анестезии наиболее перспективны такие препара¬ты, как фторотан, пентран, закись азота, кетамин, сомбре-вин, ГОМК, гипномидат. Утратили свое значение хлоро¬форм, хлорэтил, циклопропан, эфир.
Выбор анестетика и методика анестезии в каждой конкретной ситуации относится к компетенции анестези¬олога. Опыт показывает, что необходимо отказаться от шаблона в применении общих анестетиков или их комби¬наций, которые могут привести к депрессии дыхания и кровообращения.
Результаты анализа течения ингаляционного и неин¬галяционного наркоза свидетельствуют о том, что каждый из этих методов и их сочетание позволяют достичь хорошей управляемости, быстрого и плавного введения в наркоз. У больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области наиболее целесообразно приме¬нять следующие методы наркоза: сомбревином; сомбреви-ном в сочетании с седуксеном или ГОМК; калипсолом в сочетании с седуксеном; фторотаном, закисью азота и кис-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 189
лородом; нейролептаналгезию и атаралгезию, а также гипномидатом или марадолом в сочетании с седуксеном.
Оперативное вмешательство целесообразно проводить натощак иди спустя 4—5 ч. после приема пищи. У ургент-ных больных многочасовая отсрочка операции неприем¬лема. За 30 мин. до начала наркоза показано промывание желудка. В вену вводят препараты для парентерального питания, кровь, коллоидные и кристаллоидные растворы.
Необходимое условие проведения анестезии и интен¬сивной терапии у больных с флегмонами — обеспечение защиты организма от воздействия неблагоприятных фак¬торов, в частности от гипоксии различной этиологии. На¬иболее трудной задачей является проведение искусствен¬ной оксигенации и спонтанной вентиляции легких. С этой целью анестезиолог применяет ротовые и носовые возду¬ховоды, удерживает руками нижнюю челюсть «вперед и вверх».
При проведении эндотрахсального наркоза у больных с флегмонами возникают значительные технические труд¬ности; высока также опасность развития осложнений, связанных с интубацией трахеи и ИВЛ. Методом выбора при интубации трахеи и санации трахеобронхиального де¬рева является применение гибких эндоскопов с волокон¬ной оптикой, позволяющих ввести эндотрах сальную труб¬ку через голосовую щель под контролем зрения.
Для анестезиолога важно установить локализацию процесса и наличие сопутствующей соматической патоло¬гии. При возникновении угрозы нарушения проходимости верхних дыхательных путей и выраженной дыхательной недостаточности целесообразно применение средств с про-тективными свойствами (ГОМК, седуксен). Чем значи-тельнее степень выраженности инфекционно-токсического повреждения организма, тем меньшие дозы наркотичес¬ких препаратов следует использовать при внутривенной анестезии. Как правило, угнетение дыхания, особенно при использовании наркотических анальгетиков, приводит к развитию глубокой гипоксии. Усиление деятельности сис¬тем организма у больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи носит адаптивно-защитный характер и со¬провождается ускорением печеночного кровотока без при¬знаков нарушения кислородного1 баланса в печени.

190
Глава 3

В острой фазе воспаления, когда ограничен прием пи¬щи и жидкости, энергетические потребности организма удовлетворяются за счет внутренних резервов и собствен¬ных белков. Содержание общего белка в крови у больных не изменяется, отмечается снижение концентрации аль-бумина. Нарушения кровообращения, дыхания и обмена, в соответствии с клиническим состоянием больного и на¬растающей интоксикацией обусловливают необходимость введения в комплекс лечебных мероприятий интенсивной инфузионной терапии.

Close