Комбинированные методы анестезии и наркоза

Клинические аспекты общей анестезии у стоматологических больных

Применение различных методов анестезии у стомато¬логических больных имеет ряд особенностей. Для прове¬дения оперативного вмешательства требуются надежная защита организма от агрессивных факторов операции и наркоза, блокада нейровегетативных реакций, обеспече¬ние свободной проходимости верхних дыхательных путей и адекватная легочная вентиляция. Существуют различия в проведении анестезии в поликлинике и стационаре, обусловленные разной длительностью и сложностью вме¬шательства, применением специальной аппаратуры. Раз¬личают- следующие этапы анестезии, общие для наркоза, проводимого как в стационаре, так и в поликлинике: период введения в наркоз; период поддержания общей анестезии;
выведение из наркоза (прекращение общей анестезии, пробуждение).
Период введения (индукция в наркоз). Это время от начала анестезии до достижения хирургической стадии. Понятие «вводный наркоз» включает способ выключения сознания больного, обеспечивающий соответствующую глубину анестезии. Вводный наркоз — наиболее ответ¬ственный этап анестезии у стоматологического больного. В это время часто возникают осложнения: нарушение про¬ходимости верхних дыхательных путей, депрессия дыха¬ния и кровообращения, рефлекторные реакции в виде ларингоспазма, рвоты, регургитации и др. Осложнения вводного наркоза отрицательно сказываются на течении анестезии и посленаркозного периода.
Введение в наркоз можно осуществлять при сохра¬ненном спонтанном дыхании больного или при общей

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 83
анестезии эндотрахеальным методом, когда дыхание вы¬ключают с помощью релаксантов. Наиболее часто приме¬няют вводный наркоз производными барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал натрия 1 — 2 % растворы внутривенно в дозе 5 — 6 мг/кг). Эти препараты вводят медленно, фракционно, постоянно контролируя наполнение пульса. Нарушение техники вводного наркоза приводит к сниже¬нию сократительной способности миокарда и дыхания. Одноразовая доза барбитуратов не должна превышать 1000 мг.
В настоящее время получили распространение ком¬бинированные методы введения в наркоз, когда одновре¬менно применяют снотворные, транквилизаторы и аналь-гетические средства. С этой целью для внутривенной анес¬тезии чаще применяют фентанил, сомбревин, гипноми-дат, пентозацин до появления клинического эффекта (аналгезия, урежение дыхания, характерные для наркоза зрачковые и ресничные рефлексы). При комбинирован¬ном введении в наркоз используют фортрал, промедол, морфин, а в качестве гипнотика — барбитураты, гипноми-дат, альтезин, рогипнол.
В амбулаторной практике широко применяют инга¬ляционный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кис¬лорода. Вводный наркоз фторотаном начинают плавно, пос¬тепенно увеличивая его концентрацию на 0,25—0,5 об. % через каждых 4—5 вдохов, вместе с закисью азота и кис¬лородом. При возбуждении подачу анестетиков увели¬чивают на 0,5—1,0 об. % . По достижении необходимой глубины наркоза концентрацию препарата снижают. Оптимальная концентрация фторотана при вводном на¬ркозе составляет 3,0—3,5 об. %, при которой потеря со¬знания наступает через 3—5 минут, а хирургическая стадия наркоза — через 8—10 минут.
Важным моментом анестезии является интубация трахеи, обеспечивающая временную, искусственную, свободную проходимость дыхательных путей. Риск про¬ведения интубации трахеи возрастает у пациентов с де¬формацией костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, когда компенсировать свободную проходимость дыхательных путей не представляется возможным. При этом невозможно предупредить нарушение свободной про-

84
Глава 2

ходимости. Анатомо-топографические особенности этой зоны требуют особого внимания и виртуозной техники ин¬тубации трахеи. Интубация трахеи — вынужденная мера, но необходимая. Введенная трубка в трахею сужает ее просвет, а при спонтанной вентиляции легких увеличива¬ет сопротивление и работу дыхания. Этот факт ограничи¬вает применение длительной спонтанной вентиляции у интубированных больных.
Период поддержания общей анестезии. Соответствует, в основном, времени оперативного вмешательства, поэтому выбор обезболивания определяется характером операции и состоянием больного. Анестезиолог в период поддержа¬ния наркоза должен обеспечить наилучшие условия для работы хирурга и одновременно организовать защиту больного от неблагоприятных факторов операции. Поддер¬жание наркоза должно осуществляться путем разумного управления компонентами общей анестезии и функциями организма. Не случайно основной задачей анестезиолога, помимо обезболивания, является «…временное искус¬ственное замещение и управление функциями жизненно важных органов и систем». Для реализации этого положе¬ния анестезиолог применяет анальгетики, позволяющие обеспечить аналгезию, наркотики — сон во время опера¬ции, миорелаксанты — миоплегию, ИВЛ — возможность управлять газообменом. Применение вазоактивньгх и кор-диотропных препаратов обеспечивает управление гемоди-намикой. Отсюда становится понятным, что управление системами организма во время анестезии невозможно обеспечить одним препаратом, который учитывал бы и за¬менял все компоненты анестезии на этапе поддержания наркоза. Уровень необходимой защиты организма опре¬деляется в зависимости от вида, интенсивности и дли¬тельности операции. Показатели адекватности общей анестезии оцениваются на основе интегральных показате¬лей: частоты сердечных сокращений, интервалов ритма с помощью вариационной пульсометрии, АД, газообмена, стабильной картины ЭЭГ, ЭКГ, эндокринного ответа и др.
Этап поддержания наркоза при поликлинике принци¬пиально не отличается от общепринятого, но имеющиеся особенности вносят своеобразие в работу анестезиолога.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 85
1. При наркозе отсутствует возможность контроля за глубиной наркоза, зрачковым и ресничным рефлексом, исключается наблюдение за рефлексами в области головы и шеи, скрытыми под стерильными простынями во время операции.
2. Затруднен контроль по ходу наркоза за положени¬ем интубационной трубки и фиксирующими элементами, так как операционная рана в области головы закрыта сте¬рильными простынями.
3. Из-за насыщенности операционной электроискро¬выми приборами (бормашина, электрокоагулятор, элек¬троотсос) предпочтение отдается невзрывоопасным нарко¬тическим средствам.
Таким образом, существующие методики поддержа¬ния анестезии должны учитывать состояние пациента, технические условия операции, ее продолжительность и трав мат ич ность.
В последние годы приоритет в поддержании общей анестезии получили нейролептаналгезия, внутривенная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием, общая электроанестезия, электростимуляционная аналге-зия, ингаляционный фторотадовый наркоз с закисью азота и кислородом.
Выведение из наркоза (пробуждение). Необходимым условием этого этапа анестезии является прекращение об¬щей анестезии и восстановление мышечной активности. Определяя, какие компоненты общей анестезии уже не нужны, анестезиолог начинает их «убирать» с таким рас¬четом, чтобы с наложением последнего шва на кожу были восстановлены дыхание и сознание. К наиболее частым и опасным осложнениям периода пробуждения относятся ларинго- и бронхоспазм, рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка из пищевода в трехею). В этот период могут отмечаться ознобы, гипотония, тоталь¬ный периферический спазм сосудов, гипертензия и тахи¬кардия.
Восстановление активности тонуса мускулатуры, осо¬бенно мышц языка, ротоглотки и самостоятельного дыха¬ния у стоматологических пациентов, является решающим и определяет состояние воздух сносных путей. После нарко-

86
Глава 2

за и операции следует воздержаться от быстрого наложе¬ния фиксирующей межчелюстной тяги, так как это делает невозможным проведение туалета трахеобронхиального дерева, глотки и полости рта. При этом невозможен ос¬мотр с помощью ларингоскопа и повторная интубация трахеи. Значительные трудности в послеоперационном периоде возникают при отеке мягких тканей средней и нижней зоны лица, оказывающие влияние на спонтанную легочную вентиляцию.
Анализируя развитие методик наркоза и эволюцию представлений об анестезии, целесообразно дать интер¬претацию ингаляционным и неингаляционным средствам обезболивания.

Close