Комбинированные методы анестезии и наркоза

Ингаляционный наркоз

В его основе лежит способ введения в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути, с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Насыще¬ние организма ингаляционными анестетиками и их выде¬ление, а соответственно и развитие наркотического эффек¬та, зависят от концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови, тканях, от состояния дыхания и кровообращения. До недавнего времени инга¬ляционный наркоз являлся наиболее распространенным видом общего обезболивания, отличаясь хорошей управ¬ляемостью и эффективной способностью поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. И только по¬явление новых внутривенных наркотических средств, вы¬сокоэффективных и малотоксичных, несколько потеснили позиции ингаляционных препаратов. У стоматологичес¬ких больных комбинированный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких — основной метод анестезии.
Для проведения ингаляционного наркоза необходимы три условия: обеспечение во вдыхаемой смеси соответ¬ствующей концентрации анестетика, достаточное коли¬чество кислорода в ней и адекватное выведение углекисло¬ты из легких. При операциях на голове и шее анестетик не должен нарушать механизмы ауторегуляции мозгового

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 87
кровообращения, быть совместимым с любым лекар¬ственным средством, быть невоспламеняемым и невзры¬воопасным.
Обсуждая вопрос об ингаляционных средствах, сле¬дует помнить, что наркоз, защищая больного от операци¬онного стресса, отнюдь не помогает управлять функциями организма, а, наоборот, усложняет это управление. Отсюда возникло новое понятие — анестезиологическое пособие, т.е. возможность управления жизненными функциями организма в связи с операцией и предназначенное защи¬щать больного от неблагоприятных факторов операции. Из этого следует, что обеспечить клинико-физиологические аспекты собственно анестезии как метода можно с по¬мощью ингаляционного или внутривенного способа, при-мен яем ого анесте з и ол о го м.
Рекомендуя разновидности комбинированного на¬ркоза, мы не будем останавливаться на известных фарма¬кологических и клинических особенностях ингаляцион¬ной анестезии. Их достоинства и недостатки, в первую очередь, сказываются на клинике анестезии и имеют ре¬шающее значение при управлении такими функциями организма, как кровообращение, газообмен, метаболизм.
Остановимся на современных и наиболее известных ингаляционных средствах, которые не утратили своего значения, несмотря на происшедшую переоценку соотно¬шения их в общем балансе анестезии. До 1965 г. у 50 % больных доминирующим видом анестезии был эфир. Спустя 20 лет эфирный наркоз составляет менее 1 %. В че-люс т но-лицевой хирургии и амбулаторной анестезиоло¬гии наблюдается выраженная тенденция к замене тради¬ционных ингаляционных средств на внутривенные, в час¬тности нейролептаналгезию, т.е. на анестезию более эко¬логически чистую и безопасную.
Для общей анестезии в амбулаторных условиях чаще всего используется ингаляционный метод смесью закиси азота, фторотана и кислорода. Объясняется этот факт быс¬трым наркотическим эффектом, способностью в условиях сравнительно неглубокого наркоза расслабить мускула¬туру лицевой области и снизить потребление кислорода на 10 % . В отличие от эфира фторотан обеспечивает относи-

88
Глава 2

тельно быстрый и спокойный выход из наркоза, а также позволяет организовать контроль за поддержанием анес¬тезии.
Анестезия фторотаном. Проводится различными ме¬тодами: масочный, интубационный (эндотрахеальный) и назофарингеальный, при котором через катетер или труб¬ку в трахею вводится газовая смесь наркотических ве¬ществ. К неблагоприятным факторам фторотанового на-ркоза можно отнести угнетение функции системы крово¬обращения, сенсибилизацию сердца к катехоламинам, ге-патотоксический эффект и отрицательное влияние паров фторотана на персонал операционных блоков и стоматоло¬гических кабинетов.
Простой и достаточно доступной для анестезиолога является методика применения в амбулаторно-стоматоло-гической практике масочного фторотанового наркоза. После наложения маски и подачи газонаркотической сме¬си в течение 2 мин. содержание фторотана не должно пре¬вышать 2—3 об. %. По мере углубления анестезии проис¬ходит учащение дыхания, наблюдается сужение зрачка с активной реакцией на свет; глазные яблоки совершают нистагмоподобное движение. После выключения созна¬ния и стабилизации рефлекторных реакций дозу фторота¬на постепенно снижают до 1,0 — 1,5 об. % . Прекращение движения глазных яблок при узких, не реагирующих на свет зрачках и расслаблении мускулатуры, в том числе жевательной, свидетельствует о переходе наркоза в хирур¬гическую стадию.
Наиболее частым осложнением фторотанового нарко¬за является гипотония, обусловленная передозировкой анестетика.
Противопоказанием к фторотановому наркозу явля¬ются заболевания печени, выраженная сердечно-сосудис¬тая недостаточность, кровопотеря.
Закись азота. Ингаляционное газообразное средство, применяется самостоятельно или как компонент общей анестезии с целью достижения более полноценной защи¬ты организма от операционной травмы, при минималь¬ном повреждающем влиянии и имеющем избирательные свойства. Вне сочетания с другими средствами закись азо-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 89
та находит применение в основном для целей аналгезии. Содержание ее во вдыхаемой смеси не должно превышать 70—80%.
Выключение сознания при дыхании закисью азота с кислородом происходит спустя 3—5 мин. Сновидения и двигательное беспокойство — частый спутник наркоза за¬кисью азота, который практически не удается углубить, даже при максимальной концентрации газа во вдыхаемой смеси (80%).
Расслабление мускулатуры при анестезии не всегда позволяет выполнить полный объем лечения. Выход из наркоза занимает 3—5 мин. После прекращения подачи закиси азота газ, плохо растворимый в крови, интенсивно выделяется в альвеолы, тем самым замещая альвеоляр¬ный воздух азотом, что может привести к диффузионной гипоксемии. После наркоза целесообразна вентиляция легких чистым кислородом.
Подчеркивая недостатки закиси азота, мы не можем уйти от факта, что в настоящее время это наркотическое вещество является основой любого комбинированного наркоза. Закись азота надежно обеспечивает аналгезию, снижает опасность передозировки и значительно улучшает управляемость глубиной анестезии.
Пентран (метоксифлуран, ингалан, анекотан). Один из перспективных ингаляционных анестетиков для стоматологических целей. Препарат может применяться как ингредиент комбинированного наркоза с искусствен¬ной вентиляцией легких, так и самостоятельно, в качестве мононаркоза с целью аутоаналгезии. Особенность пентрана состоит в том, что для стоматологических целей использу¬ются общеанестетические и анальгетические свойства этого препарата. С его помощью достигается любая глубина наркоза и устраняются реакции на ноцицептивные раз-дражения, предупреждаются нейровегетативные реакции во время стоматологических манипуляций. Пентрановав аналгезия не сопровождается повышением концентрации катехоламинов.
Мы применяли пентран (анекотан) для целей аналге¬зии и аутоаналгезии в амбулаторной стоматологии через специальный мундштук (аналгейзер) и в хирургической

90
Глава 2

клинике при продолжительном эндотрахеальном наркозе (Медведь Т.Н., 1975).
Анальгетический эффект аутоаналгезии начинает проявляться через 5—8 мин., с последующим углублени¬ем этого состояния. Аналгезия достигается при вдыхании паров через аналгейзер до концентрации 0,5 об. %, при блокированном носовом дыхании (клипса или зажим на нос). Санация полости рта проводится при сохраненном сознании больного и выключенной болевой чувствитель¬ности. При этом газообмен и гемодинамика остаются ста¬бильными на всех этапах аналгезии. После окончания лечения пентрановая аналгезия устойчиво сохраняется в течение 3—4 ч., что можно отнести к достоинствам пен-трана. Однако в этот же период, при сохраненной тактиль¬ной чувствительности, утрачивается чувство боли на ожого-вую травму, прикосновение к горячему. При пентрановой аналгезии с помощью аналгейзера не всегда удается добить¬ся полноценной аналгезии при ампутации и экстирпации пульпы зуба. Пентран не воспламеняется и не взрывается.
Эндотрахеальный комбинированный наркоз пентра-ном проводится по общей схеме: барбитураты, миорелак-санты, интубация трахеи, подача закиси азота с кислоро¬дом. С помощью специального испарителя «Пентек» в подаваемую смесь добавляют пентран до 0,5—0,7 об. %, для миоплегии — сукцинилхолин. Затем концентрация пентрана уменьшается до 0,5 об. %, что бывает доста¬точно для обеспечения необходимой глубины анестезии. За 40 минут до конца операции пентран выключается;
в дальнейшем наркоз продолжают смьсью закиси азота с кислородом 1:1. К моменту окончания операции прекра¬щают подачу закиси азота.
В период пробуждения возможно появление озноба, тошноты, рвоты. Наркоз пентраном противопоказан при выраженной функциональной недостаточности печени и почек, а также в условиях некомпенсированной кровопо-т^ери. Методы аутоаналгезии имеют большое значение при оказании медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе. Противопоказаний к примене¬нию анальгетических концентраций пентрана нет. Следует лишь отметить, что не все больные и персонал переносят специфический запах этого анестетика.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 91
Неингаляционный наркоз
Принцип многокомпонентности анестезиологического пособия позволил с успехом проводить оперативное вмеша¬тельство без той мультифокальной депрессии центральной нервной системы, которая типична для традиционных ин¬галяционных анестезирующих средств с сохранением ста¬бильной гемодинамики и без подавления механизмов, регулирующих гомеостаз. Это делает внутривенную анес¬тезию более управляемой, технически более простой и нетоксичной.
Не случайно, что в последние годы развитие анестези¬ологии в стоматологии отмечено интенсивным поиском тех вариантов анестезии, при которых отпадает необходи¬мость вводить в организм средства общенаркотического действия. Стоматологические больные, поступающие для лечения, не могут иметь одинаковый функциональный фон, при котором нужна бы была одна и та же степень аналгезии и нейролепсии. Это обстоятельство привело к созданию основных и вспомогательных средств для общей анестезии.
Внутривенные компоненты анестезиологического по¬собия применяются не только на разных этапах оператив¬ного вмешательства, но и являются методами интенсивной терапии (аналгезия, вегетативная блокада, атараксия, миоплегия), которая принципиально не отличается от анестезиологического пособия.
Многокомпонентность является отличительной чер¬той современной анестезиологии и позволяет строго ин¬дивидуализировать тактику в зависимости от характера хирургического вмешательства, физического статуса больного, выраженных особенностей и сопутствующей патологии. В этом разделе мы коснемся основных совре¬менных неингаляционных анестезиологических средств, применяемых в стоматологии.
Совокупность местных и общих проявлений заболе¬вания, относительная кратковременность вмешательства создают особые условия для проведения анестезии в амбу¬латории. С учетом этих особенностей мы выделяем те ка¬чества, которыми должна обладать анестезия: кратковре¬менность эффекта, минимальная токсичность, отсутствие

92
Глава 2

выраженного влияния на основные системы организма;
достаточная релаксация, в том числе жевательной муску¬латуры; снижение активности гортанноглоточньгх реф¬лексов; минимальное воздействие на слюноотделение.
Гексенал. Тиопентал натрия. Преимущество внутривенного наркоза заключается в быстроте и удобстве индукции и отсутствии стадии возбуждения. Реализация протекторных свойств барбитуратов при гипоксии соста¬вила значительный этап анестезиологии в использовании этих средств. Остается актуальным дальнейшее развитие проблемы внутривенного наркоза и поиски средств, сво¬бодных от недостатков, которыми обладают, в частности, препараты барбитуровой кислоты.
В последние годы представления о механизмах разви¬тия наркоза у этой, наиболее старой группы внутривенных средств, в значительной степени изменились. Самостоя¬тельный, длительный, внутривенный наркоз барбитура-тами в настоящее время практически не используется.
Клиника вводного наркоза мало отличается от того, каким средством проводится наркоз. Для вводного нарко¬за характерно быстрое и незаметное для больного наступ¬ление сна и практически полное отсутствие стадии воз-буждения. Барбитураты являются традиционными сред¬ствами внутривенной анестезии и в полной мере отвечают сказанному. Считается, что тиопентал натрия и гексанал инактивируются главным образом печенью. Это старое правило необходимо учитывать при использовании ука¬занных препаратов у больных с заболеванием печени. Из¬вестно, что при введении в наркоз барбитураты снижают сердечный выброс на 20—30% и связано это с отрицатель¬ным инотропным действием препаратов на миокард (Гало-горский В.А. и др., 1979; Дарбинян Т.М. и др., 1980). Гиповолемия при кровотечении, постуральные реакции, гипервентиляция могут вызвать дальнейшее снижение сердечного выброса.
При проведении барбитурового наркоза у стоматоло¬гических больных необходимо помнить о рано проявляю¬щейся центральной дыхательной депрессии. Такая деп¬рессия носит умеренный характер, но в связи с шинирова-нием челюстей, дислокацией тканей может привести к значимым нарушениям газообмена. Угнетение дыхания

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 93
наблюдается по окончании наркоза и ИВЛ. У ослабленных больных подобная депрессия может быстро прогрессиро¬вать. Вводный наркоз не должен совпадать с началом ма¬нипуляций в полости рта и глотке (интубация трахеи, вве¬дение воздуховода), что может привести к кашлевому реф¬лексу, ларинго- или бронхоспазму, реакции со стороны трахеокардиального рефлекса (брадикардия, нарушение ритма, остановка сердца). Такой механизм синкопэ явля¬ется одной из причин осложнений, в связи с барбитуровым наркозом.
К числу редких осложнений наркоза барбитами отно¬сятся различной степени выраженности аллергические реакции, проявляющиеся уртикарной сыпью, падением АД, бронхоспазмом. При использовании барбитуратов для анестезии на начальном этапе возможно появление гипер-рефлексии. При этом следует доводить наркоз до стабиль¬ного уровня (миоз, сниженный роговичный рефлекс, аналгезия), несмотря на депрессию биоэлектрической ак¬тивности мозга. Интубацию трахеи, сопровождающуюся кратковременным подъемом АД и учащением сердечного ритма, можно считать допустимой только у больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У па¬циентов с гипертонической болезнью, коронарной недо¬статочностью во избежание осложнений целесообразно усилить анестезию и гипорефлексию добавлением других средств (Осипова Н.А., 1968).
Учитывая изложенное, вряд ли целесообразно стре¬миться к проведению вводного наркоза барбитуратами в «чистом» виде. Это сопряжено с необходимостью достиже¬ния глубокого наркоза, а следовательно, с использованием больших доз анестетиков.
Сомбревин (пропанидид, эпонтол). Это небар-битуровое наркотическое средство, производное эугенола. В организме сомбревин подвергается быстрому фермента¬тивному расщеплению, главным образом в печени и крови. Спустя 25 мин. после введения препарат перестает опреде¬ляться в сыворотке крови, тогда как барбитураты обна¬руживаются в крови в течение суток (Caillard В., 1980). Сомбревин не требует предварительного разведения и вво¬дится непосредственно в вену в количестве 8—10 мг/кг массы при средней скорости 10 мг/с. Наркотический эф-

94
Глава 2

фект сомбревина развивается стремительно. При этом от¬мечается гипервентиляция с увеличением частоты и глуби¬ны дыхания. Действие сомбревина на дыхание отличается своеобразием и постоянством проявлений. Наблюдаются две фазы изменений дыхания. Первая характеризуется уве¬личением минутного объема до 250—350 % и сменяется второй фазой угнетения дыхания вплоть до апноэ. Измене¬ния гемодинамики при наркозе сомбревином преходящи и сводятся к снижению минутного объема сердца за счет та¬хикардии при одновременном уменьшении сердечного вы¬броса, снижения АД и периферического сопротивления. Продолжительность этих сдвигов не превышает 2—4 мин., после чего наступает нормализация показателей.
Сомбревин выпускается в виде 5 % раствора с добав¬лением стабилизатора. В одной ампуле содержится 10 мл (500 мг) сомбревина.
Несмотря на сходство сомбревина с барбитуратами, он отличается по характеру наркотического действия, длительности и влиянию на основные функции организма. Потеря сознания происходит внезапно, а не постепенно, как это характерно для барбитуратов. По быстроте восста-новления психических и моторных функций после нарко¬за сомбревину нет равных. Для него характерно быстрое пробуждение с полной ориентировкой в окружающей обстановке. Спустя несколько минут психическая дея¬тельность полностью восстанавливается. Это делает со-мбревин особо ценным анестетиком для амбулаторной практики. Больные после наркоза не требуют особого на¬блюдения и могут быть спустя 30 мин. отпущены домой.
Для сомбревина характерна мышечная гиперактив-ность (судороги, икота), особенно в период выхода из нарко¬за. При мощных рефлекторных воздействиях, под влияни¬ем трахеи, целесообразна комбинация сомбревина с други¬ми общими анестетиками. Т.М. Дарбинян и Т.А. Хашман (1982 г.) считают наиболее целесообразной комбинацию сомбревина с фентанилом, предотвращающую возникно¬вение постинтубационной гипертензии и тахикардии. Седуксен, являясь транквилизатором с противосудо-рожным действием, оказывает тормозящее действие на активацию сомбревином подкорковых структур. Отсюда сочетание сомбревина и седуксена вполне оправдано.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 95
Таким образом, сомбревин, отличаясь от ранее рас¬смотренных препаратов, обладает ультракоротким нарко¬тическим действием, быстрым восстановлением исходного функционального состояния ЦНС, тем самым определяется его ценность для амбулаторной анестезиологии. Наряду с этим сомбревин, точнее его стабилизатор — кремофор, об¬ладает способностью освобождать эндогенный гистамин (Осипова Н.А., 1988), что может явиться причиной тяже¬лых и смертельных аллергических реакций и требует обя¬зательной преднаркозной подготовки антигистаминньгми средствами. Сомбревин нецелесообразно применять у лю¬дей с отягощенным аллергологическим анамнезом.
Гипномидат (этомидат). Водорастворимый нарко¬тический препарат короткого действия с большой терапев¬тической широтой, не похожий по химической структуре ни на один из известных наркотических агентов. Наркоз этомидатом развивается быстро в течение 20—30 сек. после введения. Наступление сна не сопровождается нарушени¬ями дыхания и кровообращения. Продолжительность сна не превышает 10 мин. при дозе 0,3 мг/кг. Гипномидат применяется при амбулаторных вмешательствах как гип-нотик кратковременного действия. Для усиления нарко¬тической силы препарата требуется дополнительное при¬менение анальгетиков. Отсутствие влияния на дыхание и кровообращение свидетельствует, что при амбулаторном наркозе гипномидат является методом выбора. При анесте¬зии этим препаратом не происходит нарушений газообмена и легочной вентиляции. Это считается одним из главных преимуществ гипномидата перед другими внутривенными анестетиками короткого действия.
Гипномидат, не изменяя частоты сердечных сокра¬щений, незначительно снижает систологическое АД, не влияет на сократимость миокарда, снижая потребление кислорода. Это свойство позволяет применять гипномидат в стационаре и амбулатории у больных с нарушениями системы кровообращения. В отличие от сомбревина гипно-мидат, применяемый внутривенно, не приводит к повы¬шению концентрации гистамина в крови, в результате до¬полнительного его высвобождения. Хорошие результаты дает сочетание гипномидата с закисью азота. Благодаря

96
Глава 2

минимальному угнетению дыхания и кровообращения он может быть использован у больных с сердечной пато¬логией.
Оксибутират натрия (ГОМК). Оксибутират на¬трия — натриевая соль гаммаоксимасляной кислоты. Обладает гипнотическим (снотворным) и более слабым анальгезирующим действием.
Общепринятой методикой является внутривенный путь введения 20 % раствора в ампулах по 10 мл. Дозы применения препарата составляют от 40—50 мг/кг для до¬стижения гипнотического действия и 60—80 мг/кг массы для достижения хирургической стадии наркоза. Для по¬лучения адекватной аналгезии оксибутират натрия при¬меняют с анальгетиками, закисью азота, барбитуратами, фторотаном.
Особенностью ГОМК является самостоятельная фаза глубокого сна, но отсутствует при этом адекватная хирур¬гическая стадия наркоза, которая достигается более высо¬кими концентрациями.
Значительное распространение ГОМК получил в 70— 80-е гг. как малотоксичное средство, не влияющее на сис¬тему дыхания и кровообращения, не угнетающее клеточ¬ный метаболизм. Последнее свойство в сочетании со спо¬собностью обеспечивать процессы окисления и фосфори-лирования повышает устойчивость тканей организма к гипоксии и позволяет его считать протектором антигипок-сической активности, обеспечивающей наилучшую защи¬ту печени, мозга, почек при критических состояниях.
К недостаткам ГОМК следует отнести малую управля¬емость анестезии, длительное пробуждение, что нежела¬тельно при его использовании в амбулаторных условиях.
Отчетливое седативное, антипсихотическое и проти-восудорожное действие ГОМК в малых дозах (100—200 мг) делает его препаратом выбора для преднаркозной под¬готовки, являющейся одновременно средством премеди-кации и базисного наркоза. Целесообразно в подобных си¬туациях его пероральное введение, особенно в детской практике. Наркотический сон наступает через 35—40 мин., достигая максимума к 1,5 часам при сохранении са¬мостоятельного дыхания. При этом утрачивается необхо-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 9 7
дямость в ИВЛ, но возникает необходимость дополнения анестезии другими средствами: местно-инфильтрацион-ной и проводниковой анестезией, масочной ингаляцией закиси азота, внутривенным введением малых доз нарко-тическ их ан ал ьгети к о в.
ГОМК применяется как моноанестетик с целью уве¬личения устойчивости к гипоксии. Наиболее оправдан¬ным является применение его для целей базис-наркоза, при поддержании длительной анестезии, что обусловлено большой терапевтической широтой, длительным наркоти-ческим действием, слабыми анестетическими свойствами и мощиой потенцирующей активностью. Благодаря ми¬нимальной токсичности и возможности перорального введения препарат особенно ценен в практике детской и гериатрической хирургии (Осипова Н.А., 1988; Островс¬кий В. Ю., 1972).
Кетамин (кеталар, к а липсол). Актуальным ос¬тается поиск эффективных препаратов для наркоза в ам¬булаторной стоматологии. Поэтому понятен тот интерес, который был вызван у ааестезиологов к появлению кета-мина и его аналога калипсола.
Наркотическое средство кетамин обладает выражен¬ным «диссоциативнмм» и селективным действием, угнета¬ющим подкорковые структуры, стимулирующим лимбичес-кую систему и ретикулярную формацию (Дарбинян Т.М., 1983; Domino E.F. et al., 1982; Klausen N.0„ 1983).
Используют кетамин в качестве анестетика для ввод¬ного, базисного и мононаркоза в дозах 1—2 мг/кг внутри -венно и в дозах 4—7 мг/кг внутримышечно. Для поддер¬жания общей анестезии применяют кетамин 0,5 мг/кг внутривенно и 3 мг/кг внутримышечдо.
В отличие от известных наркотических средств кли¬ника кетаминового наркоза имеет некоторые особенности. Через 5—10 сек. после начала внутривенного введения у больных утрачивается сознание. Больной лежит с откры¬тыми глазами, все рефлексы живые, может наблюдаться нистагм. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окрас-ки. Артериальное давление повышается на 20—30 мм рт. ст., пульс учащается на 10—20 ударов в 1 мин., дыхание сохраняется в полном объеме. Из-за способности кетамина
4 3ai. i2

98
Глава 2

оказывать избирательное стимулирующее действие на лимбические структуры головного мозга, его относят к группе галлюциногенов. Поэтому начальные этапы разви¬тия наркотического состояния сопровождаются возбужде¬нием или вегетативными расстройствами в виде гипертен-зии или тахикардии.
Одновременное использование нескольких препара¬тов (анальгетик, атарактик, гипнотик) позволяет прово¬дить адекватную анестезию для любой категории стомато¬логических больных, включая использование всех основ¬ных факторов современной анестезии: сон, аналгезию, релаксацию. Клиническая картина кетаминовой анесте¬зии у стоматологических больных, когда применяются минимальные дозы (субнаркотические), характеризуется стимулирующим влиянием препарата на сердечно-сосу¬дистую систему с умеренным повышением АД и увеличе-нием частоты сердечных сокращений (ЧСС) без признаков нарушения ритма. Увеличение среднего АД и возрастание минутного объема кровообращения, сопровождалось сни¬жением систолического объема и общего периферического сопротивления. Избыточная стимуляция гемодинамики при «чистой» кетаминовой анестезии не может быть реко-мендована у больных с высоким хирургическим и анесте¬зиологическим риском, при декомпенсированных заболе¬ваниях сердечно-сосудистой системы.
Седуксен и дроперидол уменьшают чрезмерную ги-пертензию при комбинированной анестезии. Снижение артериального давления и урежение пульса под влиянием этих препаратов, вероятно, связано с гемодинамическими свойствами дроперидола, которое проявляется возраста¬нием периферического кровенаполнения (Кузин И.И., 1977), снижением периферического сопротивления и цен¬трального венозного давления (Бунятян А.А., 1968) и оказывает умеренное вазоплегическое действие (Мещеря¬ков А.В., 1971). Применение комбинации кетамин-дропе-ридол и кетамин-седуксен позволяет предотвратить или смягчить побочное действие мононаркоза кетамином со стороны системы кровообращения. Сочетание кетамина и закиси азота при плановых оперативных вмешательствах следует признать оптимальным средством для выключе-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 99
ния сознания в связи с управляемостью и минимальной токсичностью этой смеси.
При продолжительных плановых оперативных вме¬шательствах оправдана следующая методика кетамино¬вой анестезии: в качестве премедикации пациентам на ночь назначали снотворные и седативные средства, а за 30 мин. до операции вводили седуксен в дозе 5—10 мг внутримышечно, 20 мг промедола, 0,5 мг атропина. Ин¬дукция проводилась с помощью внутривенного введения седуксена 0,3 мг/кг массы и кетамина 5 мг/кг. Для выклю¬чения дыхания и миоплегмии применялась тест-доза туба-рина (7,5 мг) и деполяризующего релаксанта (150—200 мг), после чего проводилась интубация трахеи. Для поддер-жания общей анестезии кетамин вводился фракционно 3—5 мг/кг массы в сочетании с дроперидолом (0,5 мг/кг) в потоке закиси азота с кислородом в соотношении 3:1. Искусственная вентиляция легких осуществлялась аппа¬ратом РО-5 или РО-6 в режиме умеренной нормо- или гипервентиляции (Грицук С.Ф., 1981).
В амбулаторной стоматологической практике приме¬нение кетамина в сочетании с атарактиками не влияло на спонтанную вентиляцию легких, не вызывало депрессии дыхания, сохраняло гортаноглоточные рефлексы. Эти особенности кетаминовой анестезии важны у пациентов при лечении зубов. Внутримышечное и внутривенное вве¬дение кетамина при амбулаторном приеме характерно со¬хранением в течение непродолжительного времени после-наркозной депрессии и мышечной вялости.
Кетамин широко применяется в неотложной стома¬тологии. Его свойства не вызывать депрессию дыхания и сохранять функцию гортаноглоточных рефлексов при¬меняется при общей анестезии у больных флегмонами челюстно-лицевой области и дна полости рта.
В неотложной стоматологии применяют следующую методику кетаминовой анестезии: премедикацию атропи¬ном в общепринятых дозировках. Вводный наркоз и под¬держание общей анестезии проводится в двух вариантах:
седуксен 10 мг, калипсол 2 мг/кг, а для поддержания анестезии — 1 мг/кг; седуксен 10 мг, калипсол 1 мг/кг, со-мбревин 500 мг. Наркоз проводят на фоне самостоятельно¬го дыхания.

100
Глава 2

У больных с острыми воспалительными процессами в челюстно-лицевой области введение кетамина сопровож¬далось повышением среднего АД на 25 %, увеличением частоты сердечных сокращений на 20 % и одновременного возрастания минутного объема кровообращения (рис. 17). Обычно к концу операции наблюдалось снижение минут¬ного объема кровообращения до исходного уровня.
Исследование фармакокинетики калипсола позволяет считать, что она укладывается в рамки двухкамерной мо¬дельной системы. В течение 1 ч. концентрация препарата в крови изменялась с 1,5 до 0,3 мкгс/мл при Т 1/2 = 6,8 мин., Т 1/2 =° 61,8 мин. При применении калипсола на фоне седуксена концентрация препарата снижалась с 1,2 до 0,4 мкг/мл при Т 1/2 = 6,7 мин, Т 1/2 = 145,6 мин. (рис. 18). Как видно из полученных результатов, введение калипсо¬ла на фоне седуксена приводит к удлинению В — фазы, уменьшению скорости выведения калипсола. Оказалось, что введение калипсола без седуксена приводит к анальге-тическому эффекту продолжительностью 10 ± 2,5 мин., через 14 ± 2 мин. больной начинал вступать в контакт и через 20 — 2,5 мин. полностью возвращался к исходному состоянию. Таким образом, введение седуксена увеличи¬вает время биологической жизни калипсола и коррелиру¬ет с клиническими данными, т.е. увеличение времени анальгетического действия, времени возвращения к адек¬ватному состоянию (Лепахин В.К. и др., 1981).
Специфическим отличием кетамина от всех других видов общей анестезии является картина гиперсинхрон-ного — ритма в ЭЭГ, сочетающаяся с нарушением или по¬терей сознания, анестезией, амнезией и особым сочетанием симптомов вегетативной (гипертензия, тахикардия), пси¬хоэмоциональной (галлюцинации, делирий) и моторной (судороги) активацией (Осипова Н.А., 1988).
Таким образом центральное действие кетамина ха¬рактеризуется первичной активацией лимбической систе¬мы мозга с последующим распространением возбуждения на кору и подкорковые структуры. На фоне распростра¬ненного возбуждения ЦНС наступает дезорганизация бо-левого проведения и появление побочных реакций. Это делает нецелесообразным использование кетамина в чистом виде. Наши данные подтверждают необходимость сочета-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 101

ныйпк4′””1’01’6’щпьса СА^ – среднее артериальное давление, МОК – минут¬ный объем кровообращения. ОПС – общее периферическое сопротивление
с rhn^0 17 динамика гемодинамических показателей у больных ч”1егмонамм в челюстно-лицевой области при калипсоловой анестезии

Рис. 18. Клиническая фармакокинетика калипсола
ния кетамина с транквилизаторами бензодиазепинового ряда (седуксен, феназепам), обладающих прямым тормо¬зящим действием на лимбические структуры мозга, устра¬няющие симптомы вегетативной и психомоторной актива¬ции и стабилизирующие течение анестезии.
Особенности современного комплексного анестезио¬логического обеспечения амбулаторных стоматологичес¬ких вмешательств и жесткие требования к созданию усло¬вий комфорта для стоматолога практически исключают

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 103
применения традиционной объемной искусственной вен¬тиляции легких (ИВЛ). В последнее десятилетие методи¬ки использования ингаляционных средств для анестезии при амбулаторных стоматологических операциях подвер¬глись пересмотру.
Доминирующее значение приобрела тотальная внут¬ривенная анестезия (ТВА), явившаяся средством выбора при терапевтических и хирургических вмешательствах. Такой подход обусловлен анатомо-топографическими осо¬бенностями черепно-лицевой области и полости рта. При этом операционное поле полости рта находится в зоне, где проходит газовоздушная струя для вентиляции легких и располагаются наконечники с жидкоструйными и воз¬душными потоками. Это затрудняет применение ларинге-альных масок, которые могут создавать непреодолимые препятствия для проведения санации полости рта.
В этой связи поиски новых препаратов для ТВА и внедрение их в современную клиническую практику сто¬матологии и оперативной черепно-лицевой хирургии яв¬ляются чрезвычайно актуальной задачей.
Гипотетически идеальный препарат для наркоза в сто¬матологии должен отвечать требованиям конкретной кли¬нической ситуации, которая нередко наблюдается в амбу¬латорной стоматологической практике: отек тканей полости рта, наличие операционной раны, снижение вентиляции за счет сужения воздухопроводящих путей и др. Он должен оказывать надежный эффект без побочного влияния на кровообращение и дыхание, не влиять на метаболизм дру¬гих медикаментов, иметь короткий период полураспада независимо от состояния внутренних органов.
Задачей исследования явилась разработка в отделении анестезиологии ЦНИИС различных методик ТВА на основе нового внутривенного анестетака дипривана (пропофол) «Zenaca» Англия.
Диприван, анестетик, обладающий кратковремен¬ным действием, вызывает быстрое наступление сна без возбуждения в дозировках 2,5—3,0 мг/кг. Препарат мо¬жет быть использован как для вводного наркоза, так и для поддержания анестезии. Как компонент ТВА, он мо¬жет применяться во всех случаях, когда необходим пред¬сказуемый анестетик, не влияющ.ий на основные системы

104
Глава 2

организма. Диприван обладает коротким периодом полу¬выведения, высоким клиренсом, который осуществляется в печени. Конъюгаты дипривана удаляются с мочой.
Эти свойства дипривана легли в основу исследований методик ТВА в клинической амбулаторной стоматологии и черепно-лицевой хирургии.

Close