Анестезиологическое обеспечение операций у больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области

Хирургический стресс. Концепция адекватности анестезии и метаболической защиты пациента при реконструктивных операциях на лицевом и мозговом черепе

Оперативное вмешательство у больных с врожденны¬ми и приобретенными деформациями костей мозгового и лицевого черепа проводится с целью восстановления нару¬шенных функций и внешнего вида больного. Операции с внутричерепным подходом к орбитам неизбежно сопро¬вождаются травмой сосудов и синусов мозга.
Во время оперативных вмешательств хирурги и анес¬тезиологи имеют приблизительно одну анатомо-топографи-ческую зону, где проводится операция. Голова и грудная клетка покрыты стерильным бельем, доступ к оротрахе-альной трубке затруднен. В связи с этим мониторинг пара¬метров вентиляции, тщательное фиксирование интубацион-ной трубки и плотное соединение всех частей дыхательного контура является обязательным условием безопасного проведения анестезиологического пособия. Кроме того, желательны визуальное наблюдение за эффективностью капиллярной перфузии (например, ногтевого ложа) и пульсооксиметрия. Манипуляции в области глотки и шеи нередко сопровождаются индивидуальными изменениями частоты сердечных сокращений, ритма сердца и колеба¬ниями артериального давления, что должно немедленно регистрироваться мониторами ЭКГ и АД. Чаще всего реф¬лекторные реакции связаны с вагусной стимуляцией (бра-дикардия, гипотония) и активацией симпатической нерв¬ной системы (тахикардия и гипертензия). Механическое раздражение блуждающего нерва и каротидных синусов
?*

196
Глава 3

способны спровоцировать брадикардию, аритмию и оста¬новку сердца.
Трудную интубацию следует прогнозировать заранее при наличии выраженной челюстно-лицевой деформации, анкилоза или контрактуры. При новообразовании языка в полости рта визуализация гортани затруднена или невоз¬можна.
Своеобразным показателем анестезиологического мастерства у этих больных служит фиброоптическая на-зотрахеальная или оротрахеальная интубация трахеи при сохранении сознания и спонтанного дыхания, с топичес¬кой анестезией рефлексогенных зон. Крупные операции на голове и шее могут потребовать проведения анестезии в течение 12—14 часов.
Ряд хирургов предпочитают инфильтрировать зону операции вазопрессорными веществами (адреналин и де¬риваты вазопрессина) для снижения раневой кровоточи¬вости. Анестезиологу необходимо хорошо представлять патофизиологическую суть осложнений, вызываемых ка-техоламинами (адреналин и др.). Сердечно-сосудистые ре¬акции, возникающие вслед за резорбцией адреналина из инфильтрированных тканей, приводят к резкому скачку АД. Адреналин, орнипрессин — сильный констриктор ко¬ронарных артерий. Увеличение постнагрузки миокарда вследствие периферической вазоконстрикции происходит на фоне редуцированного коронарного кровотока.
Таким образом потребность миокарда в кислороде со¬впадает во времени со снижением его доставки. Даже у мо¬лодого и здорового пациента этот неизбежный дисбаланс может привести к опасной для жизни ишемии миокарда. Анестезиолог сталкивается с драматической ситуацией, когда он способен уменьшить уровень периферической ва¬зоконстрикции, используя обычные вазодилататоры, та¬кие, как нитроглицерин или нитропруссид, но при этом коронарная вазоконстрикция сохраняется и доставка кис¬лорода продолжает оставаться на критически низком уровне.
Здесь мы касаемся главных патофизиологических механизмов, лежащих в основе хирургического стресса, и предлагаем концепцию адекватности анестезии и послео-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 197
перадионной метаболической защиты при операциях на костях черепа.
Особо сложную категорию, с точки зрения хирурги¬ческого и анестезиологического риска, представляют больные с гипертелоризмом, заболеванием врожденного характера с ненормально большими расстояниями между глазницами и наличием мозговой грыжи. Одной из осо¬бенностей таких операций является оптимизация баланса между церебральным кровотоком, кислородной доставкой и потребностями мозга в кислороде.
Главной задачей анестезии является поддержание адекватной перфузии мозга путем контроля различных показателей системы кровообращения и ее влияние на внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузи-онное давление (ЦПД).
ЦПД-АДср-ВЧД
Церебральный кровоток подвержен влиянию различ¬ных факторов, находящихся под контролем анестезиоло¬га, среди которых РаС02, РОг, артериальное и венозное давление и препараты анестезии.
Препараты для анестезии по-разному действуют на мозговой кровоток (МК) и сосудистую ауторегуляцию. Эф¬фект анестетиков является суммой прямых и косвенных факторов.
Состояние кровотока в печени и мозгу при операциях на черепе служит показателем степени адекватности мета¬болизма этих органов. При этом просматривается зависи¬мость функционального состояния печени от метаболизма мозга не только во время операции, но и в послеопераци¬онном периоде.
Так новый внутривенный анестетик пропофол вызы¬вает дозозависимое снижение церебрального кровотока и метаболизма. Следует отметить, что вызванная пропофо-лом гипотония может быть весьма неблагоприятной, осо¬бенно при неполной коррекции гиповолемии.
Длительное и травматичное хирургическое вмеша¬тельство на костях мозгового черепа при гипертелоризме может снижать или нарушать многочисленные функции обмена веществ в печени. При этом происходит в первую очередь редукция синтеза белка, ухудшается детоксика-

198
Глава 3

ция, в том числе детоксикация аммиака, и нарушение об¬мена аминокислот. Критическое снижение оксигенации в крови, оттекающей от печени, является сигналом, в час¬тности, к избыточной и неконтролируемой выработке фибриногена, гиперпродукция которого служит предвес¬тником приближающихся осложнений. Функциональная роль печени:
— синтез белка;
— обмен углеводов;
— обмен жиров;
— депонирование и обмен витаминов;
— метаболизм гормонов;
— функция детоксикации;
— обмен аминокислот;
— метаболизм алкоголя;
— регуляция водного обмена и обмена электролитов. В крови, оттекающей от мозга во время операции, от¬мечалось преобладание мозгового кровотока над потребле¬нием кислорода. При операциях на костях черепа соотно¬шение между энергетическими потребностями мозга и до¬ставкой кислорода к нему меняется за счет увеличения скорости кровотока и снижения степени «захвата кисло¬рода» клетками мозга. При этом летучие анестетики вы¬зывают дозозависимое снижение потребления кислорода мозгом.
В зависимости от степени тяжести операции в пос¬тагрессивную реакцию включаются различные функцио¬нальные системы организма, обеспечивающие мобилиза¬цию его защитных сил. Эта фаза общей посагрессивной реакции одинакова на различных этапах. Она характе-ризуется:
— повышением уровня метаболизма;
— стимуляцией гипоталамо-гипофизарной и симпа-тико-адреналиновой системы;
— происходит активация кровообращения и усиле¬ние легочной вентиляции;
— повышается работа печени и почек;
— повышаются иммунные реакции;
— отмечаются неадекватные процессы репарации;

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 199
— увеличивается восприимчивость к различным ин¬фекционным осложнениям.
Организм нуждается в энергии для осуществления своих задач. Чем травматичнее операция, тем больше рас¬ход энергии и необходимость в доставке для организма энергетических и пластических материалов.
Прежде чем начинать проводить энтеральное или па¬рентеральное питание, надо привести организм в состоя¬ние, при котором он сможет усваивать питательные ком¬поненты. Состояние системы дыхания стоит на первом плане. Обеспечивая организм питательными средами, но без достаточного дыхания, питательные компоненты не будут окисляться. Поддержка системы кровообращения обеспечивает эффективный обмен питательных веществ и доставку их ко всем системам организма. Если в организ¬ме имеется ацидоз, то нельзя надеяться, что питание и ферменты будут действовать.
Белки в организме — это энзимы, ферменты, структу¬ра клеток, транспорт субстратов, иммунная система, гор¬моны. Из всех потерь наиболее значимым является потеря азота, которого теряется в среднем 5 г в сутки. Катаболи-ческая реакция после травматического или хирургическо¬го стресса приводит к потере примерно 1 кг мышечной массы в сутки.
Потеря глюкозы связана с нарастающим гликогено-лизом, который характеризуется расщеплением углево¬дов, распадом гликогена в печени и в мышцах. Уровни метаболизма:
— гликогенолиз;
— метаболизм азота;
— катаболизм белка;
— гликогенез;
— значительное потребление кислорода;
— метаболизм жирных кислот.
В послеоперационном периоде имеются существен¬ные сдвиги в гормональном балансе организма. Во время операции и в ближайшие послеоперационные дни в крови увеличивается концентрация стрессорных и метаболичес¬ких гормонов (на 25—30% по сравнению с нормой, увели-

200
Глава 3

чивается концентрация адреналина, инсулина, глюкозы, кортизола, глюкагона).
Повышенный протеолиз мышц в первую очередь не¬обходим для обеспечения организма специфическими пи¬тательными веществами, глюкозой, аминокислотами (АК), которые невозможно получить из жира — основного эндогенного источника энергии. Повышенная потреб¬ность в АК необходима для построения белков и структур¬ных элементов крови, участвующих в борьбе с инфекцией, в процессах очищения от некротических тканей и зажив¬ления ран. При снижении эндогенных запасов углеводов АК являются основным источником синтеза глюкозы, не¬обходимой мозгу и другим глюкозозависимым тканям, особенно раневым поверхностям и лейкоцитам.
Учитывая важное значение мозга и печени в процес¬сах перестройки аминокислот, синтеза мочевины и белка. нам представлялось нецелесообразным изучить кровь, от¬текающую от печени и мозга по ходу операции и в послео¬перационном периоде при проведении парентерального питания. По окончании операции в крови v. hepatica отме¬чалось увеличение аммиака, лейцина, изолейцина, что свидетельствовало о снижении утилизации аминокислот и общем ингибировании обменных процессов. В крови, отте¬кающей от мозга (bulbus v. Jugularis), снижалась концен¬трация аминокислот с разветвленной цепочкой (лейцин, изолейцин). Концентрация глюкозы и аммиака возраста¬ла в 4 раза по сравнению с исходным уровнем.
В моче было отмечено увеличение содержания цисти-на,лейцина,валина.
Травматические повреждения этой зоны (при гипер-телоризме орбиты подвергаются остеотомии со стороны мозга) приводят к нарушению метаболических процессов, к накоплению в тканях токсических продуктов обмена, что крайне неблагоприятно сказывается на функции нейро¬на, способствуя возникновению множества биохимичес¬ких факторов, запускающих ряд реакций каскадного типа (калликреин-кинниновую и др.), которые существенно влияют на ауторегуляцию мозга.
Известно, что печень является органом, предназна¬ченным исключительно для обмена веществ. Снижение ее

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 201
функции через систему коллатерального кровообращения (порток овальные анастомозы), ведет к тому, что вещества, которые в физиологических условиях детоксицируются и метаболизируются печенью, попадают в системный круг кровообращения неизмененными. Эти более или менее токсичные соединения могут выделять продукты обмена (аммиак) и токсины микробного происхождения. В ре¬зультате взаимодействия токсических метаболитов проис¬ходит нарушение функции ЦНС, которое носит название гепатической энцефалопатии и может закончиться комой. Клиническая картина гепатической энцефалопатии:
— катаболический обмен веществ;
— снижение степени насыщения гемоглобина кисло¬родом;
— увеличение концентрации аммиака;
— изменение схемы аминокислот в крови, головном мозгу, ликворе, моче;
— снижение церебральной утилизации глюкозы. Концепция азотистого баланса выглядит следующим образом.
Азотный баланс N (in) — N (out). Это сложная функция соотношения распада белков и поглощения энергии и азота. Измененный нейроэндок-ринный статус пациентов во время стресса нарушает от¬ветную реакцию организма на вводимые источники пита¬ния. Проблема питания пациентов в послеоперационном периоде усложняется при невозможности адекватного по¬лучения пищи через рот.
Цель парентерального питания заключается в снаб-жении. организма всем необходимым для поддержания его структуры и функций.
Контроль в этой ситуации должен осуществляться за поддержанием и регуляцией общеклеточной массой тела. Для этого требуется адекватное потребление всех дру¬гих элементов питания, составляющих суточный рацион. К примеру упущения из диеты калия, фосфатов или азота, может избыточно положительный азотистый или калие¬вый баланс привести к отрицательному значению в тече¬ние суток. Требования к жирам определяются исключи¬тельно поступлением насыщенных жирных кислот и

202
Глава 3

линолевой кислоты в пределах 10 г/сут. Не существует абсолютной потребности в углеводах, так как они могут быть синтезированы из белков или при ограниченном рас¬ходовании — из жиров. Однако потребность в глюкозе, ко¬торая утилизируется мозгом и нервной тканью, должна составлять не менее 20% общего расхода энергии в покое. Если невозможно определить точное количество питатель¬ных веществ, необходимое для энергетической поддержки пациентов в критическом состоянии, то назначается 2500—ЗОООккалвдень, включая 100—150 г белка при па¬раллельном введении 50% углеводов и 50% жиров. Это позволяет избежать многих осложнений, связанных с не¬достаточностью питания.
Концепция энергобаланса очень проста.
ЭНЕРГОБАЛАНС = ПОЛУЧЕННАЯ ЭНЕРГИЯ – ЭНЕРГОТРАТЫ
Если полученная энергия равна энергозатратам, при¬нято говорить о нулевом энергобалансе. Если полученная энергия больше, чем энергозатраты, пациент находится в положительном энергобалансе и депонирует избыточную энергию в основном в виде жира. Если энергозатраты больше полученной энергии, то возникает отрицательный энергобаланс, происходит окисление эндогенных запасов энергии преимущественно за счет жира.
Пути доставки питательных компонентов:
— энтеральное питание oral, gastral, jejnal;
— парентеральное питание — периферические и цен¬тральные вены.
При парентеральном питании помимо полости рта и желудка, зонд можно провести в верхние отделы тонкого кишечника, а отсутствие перистальтики не является про¬тивопоказанием для введения энтеральных смесей. При введении через вены парентерального питания большое значение имеет осмолярность вводимой жидкости в вену. Высококонцентрированные растворы вводят в централь¬ные или магистральные вены, где скорость кровотока вы¬ше и риск тромбообразования значительно ниже.
Заключение. Таким образом, продолжительная опе¬рационная агрессия при реконструктивных операциях на лицевом и мозговом черепе нарушает проницаемость ГЭБ

.АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 203
и приводит к соединению раневого кровотока с кровообра¬щением мозга, при котором сосудистое русло мозга наво¬дняется обменными субстратами из операционной раны (тромбопластический материал, обломки метаболитов » ДР.). Изменение формулы незаменимых аминокислот и аммиачная интоксикация отрицательно сказываются на церебральном метаболизме. При осложнениях или крово-потере это может вести к потере саморегуляции мозгового кровообращения, повреждению центральных механизмов регуляции метаболических процессов и несостоятельности адаптивных реакций в ответ на операцию. Возникающий дефицит пластического и энергетического материала ведет к нарушению адекватного поддержания ионных гра¬диентов и мембранного потенциала клеток мозга

Close