Комбинированные методы анестезии и наркоза

Диприван в хирургической стоматологии

Комбинация дипривана с наркотическими анальгети-ками и закисью азота хорошо зарекомендовала себя при челюстно-липевых и черепных хирургических вмеша¬тельствах. В этой области имеет значение не только седа-тивное и гипнотическое действие дипривана, но и его це-ребропротекторные свойства.
Мы применяли наркотические анальгетики в общеп¬ринятых дозах. Препарат обеспечивал эффективную профилактику ги пер динамической реакции кровообраще¬ния при сложной интубации трахеи и трансназальной бронхоскопической интубации. Индукцию наркоза осу¬ществляли болюсиым введением1 дипривана с последую¬щим применением фентанила в общепринятой дозе. После интубации трахеи осуществляли ИВЛ воздушно-кисло-

106
Глава 2

родной смесью и закисью азота. Клиническое течение анестезии было стабильным, показатели кровообращения не подвергались значительным колебаниям.
Проведенное исследование различных методик ТВА показывает возможность применения дипривана в сочета¬нии с анальгетиками и бензодиазепинами при амбулатор¬ных стоматологических вмешательствах и лечения хирур¬гических больных при черепно-липевых повреждениях. Диприван в качестве базисного гипнотического компонен¬та анестезии обеспечивал стабильные показатели АД, ЧСС, пульсоксиметрии и центральной гемодинамики, что свидетельствует об адекватности обезболивания.
Препарат позволяет дифференцирование подходить к выбору конкретной методики ТВА в зависимости от кли¬нической целесообразности. Сочетание диприван-кетамин предупреждает свойственный дипривану гипотензивный эффект и обеспечивает гемодинамическую стабильность в процессе анестезии и операции, не влияя на течение пси¬хомоторной деятельности пациента после анестезии.
Помимо отмеченных особенностей влияния диприва¬на на дыхательный центр мы не отметили сколько-нибудь заметного угнетающего влияния на дыхание и концентра¬цию кислорода в крови.
Нейролептаналгезия
Комбинация препаратов, получившая название нейро-лептаналгезии (НЛА), впервые стала известна в конце 50-х годов. Основные теоретические предпосылки НЛА были заложены французскими и бельгийскими учеными — Л.Лабори, де Кастро, Янсеном, которые обосновали необ¬ходимость нейровегетативной защиты организма во время хирургического вмешательства. С тех пор метод нейролеп-таналгезии стали применять во многих странах Европы и Америки, а в 1967 г. в Москве был проведен международ¬ный симпозиум, посвященный НЛА.
В 1958 г. Янсен предложил оригинальный анальге-тик и нейролептик со сравнительно кратковременным, но в то же время сильным фармакологическим действием -Это позволило комбинировать нейролептик и анальгетик, создавая селективное воспроизведение основных компо-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 107
нентов анестезии. Указанные препараты, избирательно действуя на таламус, гипоталамус, ретикулярную форма¬цию, вызывают состояние полной психической индиффе¬рентности, подавление моторной активности и аналгезию без наркотического сна.
Наиболее часто применяемыми для НЛА препарата¬ми являются дегидробензперидол (дроперидол) и фента-нил. Сочетание этих препаратов в одном растворе получи¬ло коммерческое название «таламонал* (в 1 мл таламона-яа содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила).
Следует отметить, что термин «Нейролептаналгезия», предложенный де Кастро и Мундельер, как термин «ата-ралгезия», введенный Ди Галер, в сущности обозначают одно и то же понятие. Разница лишь в том, что атаралге-зия — понятие более емкое, характеризующее главным образом психическое состояние больного под воздействи¬ем различных психотропных средств. Термин же «Нейро-лептаналгезия» характеризует более практическую сторо¬ну методики, четко определяя, с помощью каких средств достигается это состояние атараксии и аналгезии (Буня-тянА.А., 1983).
Под термином «Нейролептаналгезия» понимается ме¬тод общей анестезии, при котором с помощью фармаколо¬гических средств, нейролептика и анальгетика, достига¬ется состояние нейролепсии и центральной аналгезии с возможностью дифференцированного управления ими, дополняя небольшими дозами наркотических средств, обеспечивающ.их выключение сознания и адекватную за¬щиту организма от операционной травмы. Нейролепсия — специфический медикаментозный синдром, характери¬зующийся подавлением активного поведения, полным двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при со¬хранении сознания и в сочетании с частичной блокадой периферических адре но реактивных систем (Кузин М.И. и др., 1976).
Сущдость аналгезии определяется невосприимчи¬востью к болевым импульсам, возникающим в результате их блокады на любом участке афферентного пути, а при НЛА блокада импульсов происходит в области таламуса и ретикулярной формации.

108
Глава 2

В челюстно-лицевой клинике применяют комбиниро¬ванную НЛА на всех этапах общей анестезии. НЛА эффек¬тивна и как средство премедикации. После применения НЛА пациенты обычно остаются безразличными к со¬бственному состоянию. У них снижается психоэмоцио¬нальная активность и реакция центральной нервной сис¬темы на внешнее воздействие раздражителей. У 2 % боль¬ных отмечаются симптомы дислепсии, т.е. развивается внутреннее беспокойство, тревога, раздражительность, нежелание общаться (Осипова Н.А., 1988).
После премедикации с препаратами НЛА клиничес¬кая картина у пациентов характеризуется нарастающей «минерализацией», т.е. неподвижностью, безучастностью к тому, что с ними происходит. Зрачки обычно точечные, роговичный рефлекс сохранен, АД несколько снижено, пульс в пределах нормы, дыхание значительно урежается — до 10—15 циклов в минуту, но поддается словесной кор¬рекции. При НЛА наблюдается повышенная мышечная ригидность. Повторными дозами фентанила и дроперидо-ла достигается нейролептнаркоз, проявляющийся пол¬ным выключением сознания, снижением корнеального и конъюнктивального рефлексов, апноэ, которое требует применения искусственной вентиляции легких. По мате¬риалам некоторых исследователей, а также собственным данным, во время операции в условиях НЛА происходит умеренная стимуляция кровообращения, функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, не вы-ходящая за рамки физиологических границ. Вместе с тем выявлены адренергические реакции кровообращения в со¬четании с выбросом избыточных катехоламинов, а увели¬чение дозы фентанила при этом не приводит к стабилиза¬ции анестезии. В целом наркотический эффект фентанила в большинстве случаев обеспечивает защиту от ноцицеп-тивной импульсации. Однако наряду с этим вявлены ин¬дивидуальные различия в анальгетической эффективнос¬ти у разных пациентов. В связи с этим целесообразно под¬ключение средств общей анестезии, повышающих эффек¬тивность НЛА. Для этих целей применяют седуксен, фе-назепам, рогипнол и наркотические вещества — кетамин, дипидолор и др.
При НЛА, применяемой у лиц с измененным эмоцио¬нальным фоном (страх, депрессия, опасения за свою

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 109
жизнь), анальгетический эффект фентанила снижается. Задачей анестезиолога является предотвращение предопе¬рационного психоэмоционального стресса, а в случае не¬эффективности примененного анальгетика (у 10 % людей фентанил малоэффективен) следует применять другие наркотические средства, например, кетамин.
Передозировка НЛА, преимущественно за счет фен¬танила, характеризуется глубоким психомоторным тор¬можением вплоть до полного отсутствия сознания в соче¬тании с депрессией дыхания. В этих условиях специфи¬ческие антагонисты фентанила (налоксон, налорфин) вы¬тесняют наркотический анальгетик из опиатных рецепто¬ров и тем самым устраняют его отрицательное действие. Подавляя отрицательное влияние фентанила и ликвиди¬руя центральную депрессию у оперированных больных, антагонисты устраняют и состояние аналгезии, что может привести к чрезмерной активации сердечно-сосудистой системы. Синтез антагонистов с селективным действием, избирательно устраняющ.им депрессию, считается делом завтрашнего дня.
Потенциальным источником осложнений НЛА явля¬ется побочное действие дроперидола и фентанила, основ¬ные проявления которого: дыхательная депрессия, мы¬шечная ригидность и повышение тонуса блуждающего не¬рва — брадикардия, артериальная гипотензия, бронхо-констрикция. Отрицательное действие дроперидола чаще выражается в виде экстрапирамидных дискинезий, нейро-дислептических явлений и артериальной гипотензии.

Close