Комбинированные методы анестезии и наркоза

Атаралгезия в амбулаторной стоматологи и

Стоматологическая агрессия по законам стресса и адаптации, сформулированным Г.Селье, приводит к раз¬витию в организме сложных адаптационных сдвигов го-меостаза. Анестезия как средство защиты от стресса может
осуществляться, с одной стороны, за счет специфической способности прерывания или ослабления повреждающе¬го потока на пути к ЦНС (специфическая аналгезия), с Другой — за счет активации антиноцицептивных сис¬тем физическими или фармакологическими средствами

110
Глава 2

либо потенцирования эффектов этой системы (Вальд-манА.В., 1980).
Усиление адаптивной роли гомеостатических меха¬низмов является важным фактором антиноцицептивного действия нейротропных средств (траквилизатор) и анальгетиков. Обеспечение безопасности пациента в ус-ловиях действия стрессового агента — основная задача анестезиолога.
Сочетание анальгетика и психотропного средства — основа атаралгезических методик, действие которых не¬редко пролонгируется введением гипнотических препара¬тов и релаксантов для целей общей анестезии.
Стрессовые реакции без соответствующей коррекции могут выходить за пределы допустимого, сопровождаясь неадекватным выбросом в кровь катехоламинов (адрена¬лин, норадреналин) в несбалансированных количествах, что отражается на системах организма, прежде всего на кровообращении.
Поиск средств и методик избирательного воздействия на афферентные системы, активность которых возрастает при амбулаторном стрессе, стимулирует разработку новых препаратов для атаралгезии.
Сложилось мнение, что применение нейролептика с анальгетиком является прогрессивным направлением. Официальное признание эта концепция получила, когда в 1958 г. Du Caillard и др. предложили на обществе анесте¬зиологов и реаниматологов Франции термин атаралгезия (ataraxi — отсутствие души), обозначив им то психическое состояние больного, которое возникает под влиянием транквилизатора и анальгетика. По существу термин ата¬ралгезия, есть обозначение методик общей анестезии, ос¬нованный на сочетании наркотического анальгетика и транквилизатора, чаще из группы препаратов бензодиазе-пинового ряда. Существующие классификации (Авруц-кий Г.Я., 1964) разграничивают понятия транквилизатор и нейролептик. Нейролептики, их иногда называют «большими транквилизаторами» (галоперидол, дегидро-бензперидол), оказывают свое действие через ствол мозга, ослабляют психическую напряженность, устраняют бред и галлюцинации, вызывают состояние покоя и вегетатив¬ной стабилизации.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 111
Механизм действия малых транквилизаторов бензо-диазепинового ряда (седуксен и его аналогии) связан с тор¬можением эмоционального и вегетативного центра мозга — лимбической системы, т.е., другими словами, мы наблю¬даем развитие состояния фармакологической лоботомии, характеризующейся ослаблением эмоционального напря-жения, тревоги, страха, вегетативных дисфункций. Четко границы между представителями этих двух групп нет, т.к. химическая структура и дозы могут оказаться переходными между обеими группами (Темков И., Ки-ров А., 1971).
Разнонаправленные средства атаралгезии во многом взаимосвязаны между собой и в той или иной степени до¬полняют друг друга. Принцип многокомпонентности и сбалансированное фармакологическое воспроизведение каждого из них является отличительной чертой атаралге-зии и позволяет индивидуализировать тактику применения анестезиологических средств в зависимости от характера стоматологического вмешательства. Психоэмоциональный дискомфорт и болевой фактор, связанный с выполнением стоматологических вмешательств, вынуждает больных избегать или отказываться от своевременной стоматологи¬ческой помощи.
Эта методика в условиях амбулаторного приема в процессе лечения зубов должна учитывать применение основных факторов обезболивания, динамически меняться и индивидуализироваться:
— анксиолия, т.е. купирование страха;
— аналгезия;
— гипноз (сон);
— вегетативная блокада;
— торможение психического восприятия и нейроэн-докринной регуляции;
— релаксация жевательной мускулатуры. Такая схема предопределена необходимостью осу¬ществления неприятных, часто весьма болезненных ле¬чебных стоматологических вмешательств.
Фармакологическая характеристика препаратов для атаралгезии касается в основном двух групп: нейролепти-ков и анальгетиков, т.е. средств, предназначенных для ам¬булаторного применения.

112
Глава 2

Для анализа препаратов в комплексной фармаколо¬гической защите пациента «от самого себя» мы разделим их условно на атарактики и анальгетики.
Атарактики (седативные средства). Одним из самых распространенных и безопасных препаратов из этой группы является седуксен (диазепам, сибазон). В анестези¬ологии и интенсивной терапии он находит применение в весьма широком диапазоне, используясь в лечебных и профилактических целях при разнообразных методах лечения больных. Для оценки терапевтической эффектив¬ности седуксена и его аналогов применяются разнооб¬разные методики (реакция систем кровообращения и дыхания, сенсометрия, ЭЭГ, одонтодиагностика, кожно-гальваническая реакция (КГР).
Форма выпуска: таблетки по 5 мг, ампулы по 2 мл 0,5 % раствора (5 мг в 1 мл). Седуксен показан для случаев повышенной психоэмоциональной возбудимости, наруше¬ний сна, страхом перед предстоящим стоматологическим приемом, в связи с вегетативными реакциями (сердцебие¬ние, потливость, мышечная дрожь и др.).
За 30 мин. до стоматологического вмешательства боль¬ные получали 10—15 мг седуксена и атропин (0,01 мг/кг). Непосредственно перед вмешательством пациенты нахо¬дились в дремотном состоянии или бодрствовали, но были спокойны и не проявляли эмоционально-вегетативных реакций. Показатели пульса и АД существенно не отлича-лись от исходных. На ЭЭГ отмечалось уменьшение выра¬женности СС-ритма. Седативный эффект премедикации седуксеном был достаточен и сопровождался снижением реакции ЭЭГ, увеличением порога боли. Комбинация се¬дуксена с анальгетиком (фортрал, дипидолор) практичес¬ки не меняла картину психоэмоционального торможе¬ния, и объективные физиологические методы оценки подтверждали факт выраженной седатации одним тран¬квилизатором. Это служило основанием для исключения анальгетика из схемы предварительной премедикации. Анальгетическое действие транквилизатора является по существу неспецифическим подавлением восприятия боли (В.В. Вальдман, 1973) и свидетельствует о сниже¬нии субъективного болевого ощущения под действием седуксена.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 113
Самостоятельными препаратами премедикации, как средством защиты от предоперационного эмоционального стресса, являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназепам, рогипнол), оказывающие седативное, противосудорожное, миорелаксирующее и анксиолити-ческое действие. Отмечено, что анксиолитическое (снима-ющее страх) действие наступает при очень низких концен¬трациях транквилизатора в плазме крови, когда еще нет выраженного клинического седативного действия.
Воздействуя на различные зоны рецепторного ком¬плекса, эти препараты обладают индивидуальными свой¬ствами. Так, рогипнол помимо анксиолитического дейст¬вия обладает хорошим снотворным. При увеличении дозы препарата сон наступает очень быстро. У некоторых боль¬ных засыпание наступает в течение нескольких секунд.
В качестве премедикации перед продолжительны¬ми вмешательствами, вместо седуксена (или вместе с ним), применяют дроперидол, назначаемый однократно за 40 мин. до операции в дозе 0,05 мг/кг массы. Главные преимущества дроперидола заключаются в вегетативной стабилизации, антиаритмическом и атропиноподобном действии, что приобретает особое значение при наличии противопоказаний к атропину. Комбинация транквилиза¬тора и нейролептика эффективна, безопасна и создает бла¬гоприятные условия для течения анестезии в целом (Оси-пова Н.А., 1988). Если в премедикации акцент делается на достижение седативного эффекта, то при поддержании анестезии превалируют анальгетики, создающие условия для благоприятного течения операции. Анальгетики яв¬ляются основным средством профилактики выраженной реакции на боль. В свою очередь нейролептики и транкви¬лизаторы потенцируют действие анальгетика, обеспечивая сложную гамму элементов защиты пациента от стоматоло-гического стресса. В условиях действия этих препаратов отмечается нейровегетативная защита, снимается цереб¬ральный и периферический сосудистый спазм, закрыва¬ются артерио-венозные шунты. Действие патогенетичес¬ких звеньев взаимосвязано и дополняется друг другом.
Аналгетики. При определенных успехах в разра¬ботке способов и средств обезболивания, применимых для общехирургической практики, выбор методик и анальге-

114
Глава 2

тиков для амбулаторной стоматологии ограничен. В силу ряда причин значительная часть стоматологических вме¬шательств выполняется под местной инъекционной анес¬тезией или вообще без какого-либо обезболивания. В свя¬зи с этим необходимость в изыскании препаратов, допол¬няющих и усиливающих действие местных анестетиков, является настоятельной необходимостью.
Среди старых, традиционно применяемых болеутоля¬ющих средств, ведущие позиции занимает морфин, состоя¬щий из 10 % неочищенного экстракта белого опийного ма¬ка, положивший начало синтезу многих анальгетиков. Опийный мак Papaver sanniferum был мало пригоден для этих целей. Впервые выделенный в 1805 г. Фридериком Сертурнером, помощником аптекаря в Падеборне, препа¬рат был им назван «морфий» в честь Морфея, греческого бо¬га сна. В чистом виде морфин был получен и стал приме¬няться в результате работ Виллиама Грегории в 1933 году. Являясь мощным анальгетиком, этот препарат обладает и большим количеством недостатков, главным из которых является угнетение дыхания и лекарственная зависимость.
Фортрал (пентазацин, л ексир). Синтетический анальгетик из группы бензоморфина, который был полу¬чен Архером В. в 1964 г., и выделяется среди других на¬ркотических анальгетиков своими особенностями. Будучи эффективным болеутоляющим средством, фортрал прак¬тически лишен такого серьезного побочного действия, как способность вызывать привыкание, обладает минималь¬ным, по сравнению с другими производными морфина, дыхательно-депрессорным действием. Кроме того, форт¬рал является частичным антагонистом наркотических анальгетиков. Указанные качества препарата, не влияю¬щие на дыхание, позволили использовать его для анесте¬зии с минимальными ограничениями, в сочетании с мест¬ной анестезией и сделали контроль за состоянием атарал-гезии более полным.
Фортрал в дозе 50—75 мг назначался пациентам пе-рорально за 40—60 мин. до начала активного стоматоло¬гического вмешательства. Лечение зубов, в том числе и манипуляции на пульпе зуба, проводилось без примене¬ния местной анестезии. Внутривенно фортрал вводили медленно в дозе 30—60 мг, разведенный в 5 мл физиологи-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 115
ческого раствора вместе с седуксеном за 5 мин. до начала работы врача-стоматолога.
Для определения глубины и качества атаралгезии фортралом использовали следующие методики оценки:
клинико-субъективная оценка по поведенческим реакци¬ям и опросу, кожно-гальваническая реакция по Форе (КГР), реакция на дозированное термораздражение, внеш¬нее дыхание, РСО альвеолярного воздуха, РВО.
Фортрал по характеру своего действия на дыхание сходен с другими анальгетиками, но степень вызываемой им депрессии невелика, в отличие от налоксона и налор-фина (антагонисты морфия), фортрал, уменьшая цен¬тральную депрессию дыхания, сохраняет аналгезию, что имеет большое практическое значение. Применение ата¬ралгезии в сочетании с местной анестезией обеспечивает торможение психоэмоциональной активности и создает достаточную амнезию.
Трамал (трамадол). Один из новейших анальгети¬ков трамадол гидрохлорид был открыт в 1978 г. Фликом в лаборатории фирмы «Grunenthal» (ФРГ). Это сильный анальгетик из группы опиантагонистов, представляет со¬бой белый кристаллический порошок, горького вкуса, без запаха. Молекулярная масса 299,8; точка плавления при температуре 182 °С. В европейских странах трамадол гид¬рохлорид был рекомендован для терапии стенокардии, снятия болевого синдрома у больных злокачественными новообразованиями, для купирования послеоперацион¬ных болей (Fechner E., RacenbergA., 1985).
Для стоматологических целей мы изучали трамал как компонент сбалансированной атаралгезии в двух группах больных:
— амбулаторные стоматологические больные, полу¬чившие трамал для обезболивания при удалении и лече¬нии зубов;
— больные, поступившие в стационар для оказания ургентной помощи (травма, переломы челюстей, острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области). Применение трамала в этой группе обусловлено предопе¬рационным и послеоперационным болевым синдромом.
Эффективность терапии трамалом мы оценивали на основании данных центральной и периферической гемо-

116
Глава 2

динамики, показателях дыхания и газообмена, по измене¬нию порога боли при электрическом раздражении пульпы зуба, анальгетической оценке врача и пациента (трех¬балльная система), степени седатации, оценке психологи¬ческого статуса.
Исследования показали, что применение трамала клинически уменьшает болевой синдром, снимает психоэ¬моциональное напряжение у больных. Порог боли при воздействии на пульпу зуба повышался в 1,5 — 2 раза. В качестве премедикации у больных применяли атропин 0,015 — 0,02 мг/кг и седуксен 5 — 10 мг. В последующем мы отказались от применения атропина.
У амбулаторных больных при внутривенном приме¬нении трамала анальгетическое действие наступало через 10—15 мин. В наиболее травматичные моменты лечения зубов, ампутация и экстирпация пульпы зуба, требова¬лась дополнительная местная анестезия, проводникового или инфильтрационного плана.
У больных ургентного профиля применение трамала приводило к уменьшению болевых явлений через 20— 30 мин., наблюдалось уменьшение страха перед предстоя¬щим вмешательством, релаксация и уменьшение эмоцио¬нального напряжения. После окончания хирургического вмешательства больные отмечали отсутствие боли в тече-ние 2—3 часов, что подтверждает наличие у трамала дли¬тельного анальгетического действия покоя и проявления седативных свойств. Исследования гемодинамики и газо¬обмена свидетельствовали о стабильности основных пока¬зателей. На фоне неизменного минутного объема дыхания происходило незначительное снижение АД, урежение ЧСС, незначительного уменьшения минутного объема кровообращения. Показатели ударного объема сердца и общего периферического сопротивления не претерпевали существенных изменений.
Это дало нам основание считать, что хороший эффект трамала наблюдается при купировании боли слабой или умеренной интенсивности. Манипуляции на живой пульпе зуба требовали дополнительной местной анестезии. В ка¬честве препарата сравнения мы применяли промедол.
Для синтеза веществ с сильными обезболивающими свойствами, но меньшим потенциалом побочных явлений,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 117
послужили структурные элементы морфина, в том числе героин, обладающий более высоким, чем морфин, потен¬циалом болезненного пристрастия. При оценке получен¬ных веществ основным критерием выбора” является не столько сила обезболивающего действия, а скорее благоп¬риятный спектр фармакологических и токсикологичес¬ких свойств. Среди производных морфина имеются препа¬раты, оказывающие агонистическое действие и обладаю¬щие антагонистическим компонентом действия, сводя¬щим на нет эффект лечения боли, т.е. препараты агонис-тического и антагонистического действия (рис. 19). На схеме представлены производные морфина, оказывающие агонистическое действие и антагонисты. Так бупренорфин сильнее морфина в 30 раз, но как антагонист, равен 1. Препаратами смешанного действия, т.е. обладающими свойствами агониста-антагониста, по данным этой схемы, являются пентозацин, трамадол, бупренорфин. Препарат

Рис. 19. Агонистическая (морфин-1) и антагонистическая (налоксан-1) активность применяемых опиатов 1 — nalbuphin (1,2); 2 — pentazocin (0,3); 3 — tramadol (0,3);
4 — buprenor phin (30,0); 5 — naloxan (0,00)

118
Глава 2

налоксан практически является чистым антагонистом морфина и выполняет в клинической практике основные функции опиата-антагониста. Под действием налоксана в конце анестезии усиливается спонтанное дыхание, снижа¬ется анальгетический эффект, обеспечивается хороший контакт с пациентом, т.е. устраняется отрицательное дей¬ствие морфина и его производных. Снижение аналгезии, вызванной морфином или его производными, приводит к появлению боли у больного. Действие налоксана обычно продолжается до 30 мин., после чего следует повторить его применение.
У стоматологических больных кардиодепрессивный эффект трамала обнаруживался при использовании боль¬ших дозировок, что выражалось в снижении сократимос¬ти миокарда и изменениях, связанных с этим параметром кровообращения.
У пациентов с послеоперационными болями трамал не вызывает выраженных изменений в системе кровообра¬щения за исключением тенденции снижения частоты сер¬дечных сокращений и понижения АД. Эту тенденцию можно объяснить, как следствие достигнутого обезболива¬ния. По свидетельству зарубежных авторов, трамал не вы¬зывает высвобождения гистамина, развития аллергичес¬ких реакций и других негативных проявлений (Paime G., Munck A., 1981). В 8 % случаев применения трамала на¬блюдаются осложнения, не угрожающие жизни пациента. Очевидно, они обусловлены центрально-вегетативным действием. Об этом говорят и другие проявления вегета¬тивных побочных явлений: сухость во рту, тошнота, реже рвота, желудочно-кишечные расстройства. Ортостатичес-кий эффект может быть связан с тем, что вследствие обез¬боливающего действия, понижается вызванный болью то-нус симпатической нервной системы. Эйфории и привыка¬ния трамал не вызывает.
Таким образом применение трамала у стоматологи¬ческих больных не вызывает существенных отклонений в параметрах гемодинамики, внешнего дыхания и газооб¬мена и может использоваться у лиц пожилого возраста или у пациентов с нарушением системы кровообращения. Трамал обладает анальгетическим и опосредованным се-дативным действием, мало токсичен и быстро выводится

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 119
из организма. Не являясь истинным наркотическим сред¬ством, трамал не снимает выраженного болевого синдро¬ма, малоэффективен в случаях почечных и желчных ко¬лик, не купирует болезненность при манипуляциях на «живой» пульпе зуба. Трамал весьма эффективен как ком¬понент премедикации и атаралгезии.
Морадол (буторфанол тартарат). При атарал¬гезии, благодаря избирательному воздействию на струк¬туры центральной и периферической нервной системы, обезболивание достигается при минимальных концен¬трациях лекарственных средств, в несколько раз ниже, чем при наркозе одним препаратом, т.е. без глубокой де-зорганизации функций ЦНС и токсического воздействия на организм.
Морадол — ненаркотический анальгетик со свойства¬ми антагониста морфия. Применяется в схемах атаралге¬зии как анальгетик, внутримышечно или внутривенно, самостоятельно или совместно с препаратами бензодиазе-пинового ряда. Таблетированные лекарственные формы этого анальгетика неизвестны. По силе аналгезирующего действия морадол (в одной ампуле содержится 2 мг бутор-фанола тартарата) примерно равен стандартным дозам морфина или его импортному аналогу мепиридину (Popio A.etal.,1978).
Таблица 5. Сравнительная характеристика стандартных доз
Способ введения Мепиридин Морфин Морадол
Внутримышечная доза 75-100мг 8—10мг 2мг(1—4мг)
Внутривенная доза 50—100мг 4—10мг 1 мг (0,5—2 мг)

Самостоятельная анестезия одним морадолом насту¬пает через 10 мин. при внутривенном применении в разо¬вой дозе 2 мг и внутримышечном введении до 4 мг. Анал-гезирующее действие морадола, зависящее от многих фак¬торов, продолжается 3—4 ч. Дыхательная депрессия при применении морадола сравнима с морфиновой и обуслов-лена центральным действием анальгетика. Учет этого фактора при анестезиологическом обеспечении больных в

120
Глава 2

амбулаторной стоматологии должен выражаться в контро¬ле дыхания и газообмена у пациента. При длительной анестезии и применении больших доз врач должен быть готов к применению искусственной вентиляции легких. Практическое применение морадола показало, что выра¬женных расстройств дыхания, требующих искусственной вентиляции легких, как правило не требуется. Частота дыхания при анестезии и обычном дыхательном объеме колеблется от 12 до 18 в 1 мин. и является хорошим кри¬терием качества аналгезии. Попытки использовать в ка¬честве анальгетика промедол показали, что угнетение ды¬хания в эквивалентных дозах было слишком значитель¬ным и потребовало вспомогательного дыхания. Примене¬ние морадола вместе с седуксеном заметно снижало стиму¬ляцию системы кровообращения и сглаживало отрица¬тельные свойства морадола. Это особенно важно, когда се¬дуксен применялся в качестве премедикации. В этом слу¬чае показатели гемодинамики были стабильны на всех этапах анестезии. Стабильностью отличалось артериаль¬ное давление — тест, наиболее тонко реагирующий на сни¬жение нейровегетативной защиты и являющийся наибо¬лее чувствительным показателем адекватности анестезии.
Атаралгезия с морадолом в терапевтической и хи¬рургической стоматологии практически не требовала до¬полнительной инфильтрационной или проводниковой анестезии.
Морадол в качестве аналгезирующего компонента применяется у стоматологических больных в виде преме¬дикации и для поддержания анестезии. Он устранял боле¬вой синдром и снижал психоэмоциональное напряжение. При определении дозы морадола необходимо принимать во внимание общее состояние больного, длительность анестезии и вид вмешательства.
Пальфиум (декстроморамид). Методика ата-ралгезии явилась существенным стимулом для синтеза но¬вых анальгетиков. Для этой цели потребовались удобные и мощные анальгетики, хорошо управляемые, с минималь¬ным побочным эффектом. Появление морфиноподобных анальгетиков явилось важным шагом в поисках выгодных в практическом отношении препаратов, которые помимо

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 121
собственно аналгезии не должны иметь недостатков мор¬фия, таких, как угнетение дыхания, рвоту, запор, чувство жажды. Свое действие морфиноподобные анальгетики проявляют, связываясь с общими и специфическими ре-цепторными полями, которые локализуются в таламусе, среднем и спинном мозгу (Янсен, 1964). Клиническое изу¬чение пальфиума для стоматологических целей началось с середины 60-х годов. Выпускался препарат в виде 1 % рас¬твора в ампулах по 1 мл, таблетках и свечах по 5 мг. Анальгетическая активность его и широта терапевтичес-кой дозы примерно в 8 раз активнее морфина. Препарат имеет короткий латентный период действия и в меньшей степени, чем морфий, способен вызывать привыкание.
Клиническое применение пальфиума проводилось в стоматологии при санации полости рта с использованием средств местной анестезии. Пальфиум применялся в чис¬том виде у больных в хирургической стоматологии при со¬четании различных видов проводниковой и инфильтраци¬онной анестезии. Доза пальфиума не превышала 1 мл при внутримышечном применении с целью аналгезии. Ука¬занная дозировка не вызывала депрессии дыхания и прак¬тически не влияла на показатели системы кровообраще¬ния. АД и частота сердечных сокращений были в пределах нормы и не имели тенденции к изменению.
По литературным сведениям, пальфиум требует из¬вестной осторожности и внимания при работе с ним, так как способен вызывать центральную депрессию дыхания вплоть до применения искусственной вентиляции легких. Эта особенность пальфиума затрудняет его применение на массовом стоматологическом приеме, что связано с необ-ходимостью прибегать к искусственной вентиляции лег¬ких при возникших осложнениях.
Дипидолор. Популярным анальгетиком начала 70-х годов, применяемым в схемах атаралгезии в стоматоло¬гии, становится дипидолор. Внеся изменения в структуру химической формулы анальгетика петидина, Янвен в 1961 году синтезировал дипидолор.
Форма выпуска: ампулы по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг Дипидолора), отличающиеся высокой устойчивостью при хранении. Клинические исследования препарата показа-

122
Глава 2

ли, что он в 1,5—2,0 раза сильнее морфина, у него отсут¬ствует феномен привыкания, а анальгетическая эффек¬тивность сохраняется 4—6 часов.
Большинство клиницистов считают, что дипидолор лишен депрессорного влияния на дыхание, редко вызывает тошноту и рвоту (Трещинский А.И. и др., 1971), практи¬чески не влияет на показатели гемодинамики и газообмена. Авторы отмечают его положительные свойства при сочета¬нии с атропином. В послеоперационном периоде анальге-тический эффект сохраняется в течение нескольких часов.
Методика атаралгезии с использованием пальфиума (3—5 мг) и дипидолора (10—15 мг) вместе с седуксеном (10—15 мг), как правило, не сопровождается гемодинами-ческими и вентиляционными нарушениями, соответствуя концепции современной многокомпонентной атаралгезии для стоматологической амбулаторной практики.
Атаралгезия и пациент. Проведение обезболивания в стоматологической поликлинике имеет некоторые особен¬ности. Ряд проблем у анестезиолога возникает при техни¬ческом обеспечении анестезии: методика введения нарко¬тических веществ, ингаляционного или внутривенного средства, защита дыхательных путей от аспирации, обес-печение адекватной вентиляции легких и создание усло¬вий для работы врача-стоматолога в полости рта. При этом необходимо обеспечивать свободную проходимость верх¬них дыхательных путей.
Важным постуральным аспектом анестезиологичес¬кого обеспечения является положение больного в стомато¬логическом кресле.
Серьезную озабоченность в процессе проведения на¬ркоза вызывает возможное возникновение негативных дыхательных (вентиляционных) осложнений, появление гемодинамических расстройств, угнетение кровотока по церебральным сосудам. Предпочтение стоматологов к по-ложению больного «сидя» создает угрозу возникновения негативных постуральных реакций у пациентов преклон¬ного возраста, имеющих нарушение гемодинамики. Воз¬никновение в организме пациента * метаболической бури » и психогенного стресса в предоперационном периоде, усу¬губляет отрицательные эффекты нефизиологического положения пациента в кресле, особенно на фоне медика-

КОМБИНИРО ВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 123
ментозной подготовки. Замедлению мозгового кровотока способствует применение препаратов, снижающих пока¬затели кровообращения: гангиоблокаторы, гипотензив-ные средства, нейролептики, адренолитические вещества. Медикаментозная терапия и введение местных анестети-ков увеличивает риск развития острой сердечно-сосудис¬той недостаточности, ведет к возникновению коллапса и гипотонии.
Под влиянием гравитации при сидячем положении пациента часть крови депонируется в нижних конечнос¬тях. Это уменьшает приток крови к правому сердцу, сни¬жает давление в полых венах и уменьшает сердечный вы¬брос, понижает артериальное давление. Таким образом, при положении пациента сидя развивается постуральная гипотензия, происходит перераспределение крови в орга¬низме (гипокинетаческая гиповолемия) с последующим развитием нарушения сосудистого тонуса, что сказывает¬ся на механизмах приспособления пациента в стоматоло¬гическом кресле и на состоянии органного кровотока, в частное т и мо зго вого.
В то же время нельзя не видеть преимущества по¬ложения больного сидя в кресле: удобство для стоматоло¬га; уменьшение кровотечения из раны; сохранение физио¬логических взаимоотношений между органами грудной клетки; снижение риска возникновения регургитации.
В процессе наркоза анестезиолог принимает меры профилактики попадания инородных тел в трахею. Для этой цели выполняется тампонада полости рта, создают¬ся условия для улучшения вентиляции легких через нос. Во время проведения атаралгезии недостаточность дыхания возникает в результате западения языка, рас¬слабления небной занавески и релаксации жевательной мускулатуры1,.
Удерживание нижней челюсти в выдвинутом состоя¬нии вперед и вверх, для предупреждения асфиксии и воз¬можной обтурации верхних дыхательных путей не всегда удобно стоматологу, который стремится во время лечения выполнить обратное, т.е. сместить челюсть назад и вниз. Отсюда необходимость в контроле и оценке адекватности вентиляции легких, роль которых во время наркоза труд¬но переоценить. Оценка вентиляции при атаралгезии при-

124
Глава 2

обретает самостоятельное значение, так как в амбулатор¬ных условиях при внутривенном наркозе преимущество отдано спонтанной вентиляции легких.
Современные средства атаралгезии при сбалансиро¬ванном и обоснованном применении практически не уг¬нетают спонтанную вентиляцию легких. Рассматривая анальгетики и психотропные средства, как компоненты атаралгезии, надо подчеркнуть еще одно важное их свой-ство. Подавляя активность болевой и эмоциональной сферы, эти препараты включаются в схему комбиниро¬ванной общей анестезии в субнаркотических дозах, не приводящих к нарушениям дыхания и кровообращения, в отличие от мононаркоза, т.е. когда анестезия проводит-ся одним препаратом, который в современной анестезии практически не применяется.
Не менее важным для успешного проведения наркоза является правильный выбор анальгетических и атарак-тических веществ, которые должны создавать быструю индукцию, необходимую степень аналгезии и психоседа-тивной коррекции, вызывать релаксацию жевательной мускулатуры и быть достаточно управляемыми. Как пра¬вило, стоматологическое вмешательство при атаралгезии проходит при относительно стабильных показателях кро¬вообращения и дыхания. Недостаточность атаралгезии сопровождается двигательной реакцией, вегетативными нарушениями. Ослабление нейровегетативной защиты проявляется учащением дыхания, повышением АД, уве¬личением частоты сердечных сокращений.
Аналгезируя побочные эффекты препаратов, мы не отметили закономерности или их специфичности в нега¬тивных свойствах, которые часто и в большей степени за¬висят от индивидуальных реакций пациентов, от исходного состояния, характера и течения стоматологического вме-шательства. Совершенствование предлагаемых схем ата¬ралгезии позволяет анестезиологу избегать передозировки препаратов посредством отказа от шаблонных «стандарт¬ных доз» в процессе анестезии.
Наиболее общими особенностями компонентов атарал¬гезии является их влияние на дыхание, кровообращение, мозг, печень. Из нежелательных явлений непосредственно¬го и ближайшего периода атаралгезии являются тошнота,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 125
рвота, аллергическая реакция, нарушение терморегуля¬ции и фармакологическая непереносимость обсуждаемых препаратов.
Резюмируя вышеизложенное, считаем, что умелое применение метода атаралгезии практически не дает серь¬езных осложнений. Исключения составляют побочные эф¬фекты препаратов в схеме атаралгезии.

Close