Анестезиологическое обеспечение операций у больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области

Анестезия в хирургии опухолей челюстно-лицевой области

Методы обезболивания, применяемые при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области, относят¬ся к наиболее сложным, а оперативные вмешательства — к наиболее тяжелым для оперируемых больных. Тяжесть их состояния определяется характером, локализацией и распространенностью опухолевого процесса в этой облас¬ти, а также изменениями анатомических взаимоотноше¬ний верхних дыхательных путей с последующими нару¬шениями функции внешнего дыхания, газообмена, крово¬обращения и метаболизма. Нередко эти нарушения усу¬губляются из-за предшествующих операций, анемии, хи¬миотерапии и лучевого воздействия. Все это оказывает не¬гативное влияние на течение наркоза и послеоперацион¬ного периода.
С точки зрения особенностей анестезиологического обеспечения операции условно можно выделить две груп¬пы опухолей челюстно-лицевой области.
1. Злокачественные новообразования, как правило, имеющие строение плоскоклеточного рака или саркомы, распространяющиеся с одной анатомической области на другую. Радикальные операции, выполняемые при рас¬пространенном раке полости рта, весьма трудоемки, трав-матичны, нередко после них остается выраженный косме¬тический дефект. Обычно в блок удаляемых тканей входят:
значительная часть языка, ткани дна полости рта, нижняя челюсть, мягкое небо или глотка. При наличии региональ¬ных метастааов удаляют подкожную жировую клетчатку на шее (операции Крайля или Ванаха).
2. Сосудистые опухоли (нейрофиброматоз, гемангио-мы). Основными задачами анестезиологического обеспече¬ния при операциях, производимых по поводу этих опухо¬лей, являются ликвидация дефицита ОЦК, возникающего вследствие массивной кровопотери, коррекция свертываю¬щей и противосвертывающей системы, борьба с гипоксией. После удаления опухоли возникает кровотечение из распо-“юженных в опухоли артериальных и венозных сосудистых сплетений.

160
Глава 3

Особенности анестезии у больных со злокачественны¬ми новообразованиями связаны с локализацией опухоли, трудностями интубации трахеи, нарушениями анатоми¬ческих взаимоотношений органов полости рта, глотки, гортани, а также функций дыхания и кровообращения. К осложнениям, возникающим при эндотрахеальном нарко¬зе у этих больных, следует отнести сверхсильные раздра¬жения синокаротидных зон при выделении опухоли или лимфатических узлов на шее. Это приводит к резким из¬менениям гемодинамики, значительному повышению артериального давления и его нестабильности в дальней¬шем. Превентивная региональная блокада синокаротид-ной зоны не предотвращает колебания гемодинамики во время операции.
В период подготовки к наркозу анестезиологу необхо¬димо тщательно осмотреть полость рта больного, опреде¬лить степень открывания рта, проходимость носовых хо¬дов и наличие в этой области новообразований, которые могут служить препятствием во время интубации трахеи.
Анестетики для наркоза выбирают в соответствии с хирургической и анестезиологической спецификой вме¬шательства. В качестве основного анестетика чаще всего применяют препараты НЛА и калипсол, а из ингаляцион¬ных средств предпочтение отдают фторотану и метоксиф-лорану. Вводный наркоз — один из ответственных этапов оперативного вмешательства у больных с опухолями. Трудности, возникающие при проведении вводного наркоза, определяются распространенностью опухоли, ее локали¬зацией и сопутствующими заболеваниями. Если в обычной анестезиологической практике осложнения, возникаю¬щие при вводном наркозе, обусловлены действием фарма¬кологических препаратов, то у больных с опухолями эти осложнения усугубляются нарушением легочной венти¬ляции органического генеза — локализацией опухоли в области носоглотки и корня языка, в результате чего воз-никают дополнительные препятствия для проведения принудительной вентиляции легких. Тризм жевательной мускулатуры и затрудненное открывание рта не способ¬ствуют устранению возникающих нарушений, а выражен¬ные дефекты лица исключают возможность создания гер-метичности системы аппарат — легкие. Это затрудняет

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 161
проведение следующего этапа — интубации трахеи. Основ¬ные методические приемы интубации трахеи у больных с опухолями в челюстно-лицевой области те же, что и в об¬щей анестезиологии. Чаще всего используют назотрахе-альную методику и проводят интубацию через трахеосто-му. Интубация трахеи через трахеостому позволяет не только провести трубку в трахею с минимальными ослож¬нениями, но и обеспечить надежную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Именно в этот период у боль¬ных происходят нарушения дыхания вследствие нараста¬ющего отека, обусловленного послеоперационным смеще¬нием тканей, которые препятствуют свободной проходи¬мости верхних дыхательных путей.
Комбинированный эндотрахеальный наркоз — основ¬ной вид анестезии у больных с опухолями. При этом при¬меняют традиционную схему наркоза: индукция, приме¬нение мышечных релаксантов короткого и длительного действия, введение основного анестетика для поддержа¬ния анестезии и экстубация по окончании операции.
Большое влияние на характер искусственной венти¬ляции легких, проводимой во время наркоза, оказывают травматизации синокаротидной зоны и перевязка или ре¬зекция части крупных сосудов на шее вместе с опухолью, что отражается на иннервации акта дыхания в конце опе¬рации. Под влиянием рефлекторного воздействия опера¬ционной травмы могут возникнуть ларинго- и бронхос-пазм, ателектазы легких, влияющие на функцию внешне¬го дыхания и газообмена в послеоперационном периоде.
Период прекращения наркоза — один из ответствен¬ных этапов анестезиологического обеспечения при опера¬циях, производимых у данных больных. Особые труднос¬ти возникают при выполнении травматичных вмеша¬тельств: резекции общей сонной артерии, внутренней яремной вены, операций с одновременным удалением ор¬ганов полости рта, нижней челюсти, значительных объ¬емов клетчатки вместе с лимфатическими образованиями шеи. Отсутствие костной дуги нижней челюсти, к которой прикрепляются мышцы языка, служит причиной смеще¬ния органов полости рта и глотки, сопровождающегося значительным отеком и гиповентиляцией. Отек тканей обусловлен нарушением венозного и лимфатического от-

160
Глава 3

Особенности анестезии у больных со злокачественны¬ми новообразованиями связаны с локализацией опухоли, трудностями интубации трахеи, нарушениями анатоми¬ческих взаимоотношений органов полости рта, глотки, гортани, а также функций дыхания и кровообращения. К осложнениям, возникающим при эндотрахеальном нарко¬зе у этих больных, следует отнести сверхсильные раздра¬жения синокаротидных зон при выделении опухоли или лимфатических узлов на шее. Это приводит к резким из¬менениям гемодинамики, значительному повышению артериального давления и его нестабильности в дальней¬шем. Превентивная региональная блокада синокаротид-ной зоны не предотвращает колебания гемодинамики во время операции.
В период подготовки к наркозу анестезиологу необхо¬димо тщательно осмотреть полость рта больного, опреде¬лить степень открывания рта, проходимость носовых хо¬дов и наличие в этой области новообразований, которые могут служить препятствием во время интубации трахеи.
Анестетики для наркоза выбирают в соответствии с хирургической и анестезиологической спецификой вме¬шательства. В качестве основного анестетика чаще всего применяют препараты НЛА и калипсол, а из ингаляцион¬ных средств предпочтение отдают фторотану и метоксиф-лорану. Вводный наркоз — один из ответственных этапов оперативного вмешательства у больных с опухолями. Трудности, возникающие при проведении вводного наркоза, определяются распространенностью опухоли, ее локали¬зацией и сопутствующими заболеваниями. Если в обычной анестезиологической практике осложнения, возникаю¬щие при вводном наркозе, обусловлены действием фарма¬кологических препаратов, то у больных с опухолями эти осложнения усугубляются нарушением легочной венти¬ляции органического генеза — локализацией опухоли в области носоглотки и корня языка, в результате чего воз¬никают дополнительные препятствия для проведения принудительной вентиляции легких. Тризм жевательной мускулатуры и затрудненное открывание рта не способ¬ствуют устранению возникающих нарушений, а выражен¬ные дефекты лица исключают возможность создания гер¬метичности системы аппарат — легкие. Это затрудняет

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 161
проведение следующего этапа — интубации трахеи. Основ¬ные методические приемы интубации трахеи у больных с опухолями в челюстно-лицевой области те же, что и в об¬щей анестезиологии. Чаще всего используют назотрахе-альную методику и проводят интубацию через трахеосто-му. Интубация трахеи через трахеостому позволяет не только провести трубку в трахею с минимальными ослож¬нениями, но и обеспечить надежную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Именно в этот период у боль¬ных происходят нарушения дыхания вследствие нараста¬ющего отека, обусловленного послеоперационным смеще¬нием тканей, которые препятствуют свободной проходи¬мости верхних дыхательных путей.
Комбинированный эндотрахеальный наркоз — основ¬ной вид анестезии у больных с опухолями. При этом при¬меняют традиционную схему наркоза: индукция, приме¬нение мышечных релаксантов короткого и длительного действия, введение основного анестетика для поддержа¬ния анестезии и экстубация по окончании операции.
Большое влияние на характер искусственной венти¬ляции легких, проводимой во время наркоза, оказывают травматизации син о к ар от ид ной зоны и перевязка или ре¬зекция части крупных сосудов на шее вместе с опухолью, что отражается на иннервации акта дыхания в конце опе¬рации. Под влиянием рефлекторного воздействия опера¬ционной травмы могут возникнуть ларинго- и бронхос-пазм, ателектазы легких, влияющие на функцию внешне¬го дыхания и газообмена в послеоперационном периоде.
Период прекращения наркоза — один из ответствен¬ных этапов анестезиологического обеспечения при опера¬циях, производимых у данных больных. Особые труднос¬ти возникают при выполнении травматичных вмеша¬тельств: резекции общей сонной артерии, внутренней яремной вены, операций с одновременным удалением ор¬ганов полости рта, нижней челюсти, значительных объ¬емов клетчатки вместе с лимфатическими образованиями шеи. Отсутствие костной дуги нижней челюсти, к которой прикрепляются мышцы языка, служит причиной смеще¬ния органов полости рта и глотки, сопровождающегося значительным отеком и гиповентиляиией. Отек тканей обусловлен нарушением венозного и лимфатического от-
6 Заг 52

162
Глава 3

тока вследствие пересечения сосудистых магистралей во время операции. Перевод больного после операции в пала¬ту интенсивного наблюдения проводит анестезиолог, ко¬торый информирует палатного врача об особенностях те¬чения наркоза и предупреждает о возможных осложнени-ях в послеоперационном периоде.
Общая анестезия у больных с сосудистыми образова¬ниями лица и нейрофиброматозом, наряду с общеанесте¬зиологическими проблемами, характерными для пациен¬тов со злокачественными новообразованиями, имеет при¬сущие только ей особенности. Так, у больных с сосудистыми новообразованиями во время проведения вводного наркоза и повышения мышечного тонуса в момент возбуждения происходит закрытие просвета верхних дыхательных путей вследствие переполнения кровью полостей гемангиомы или нейрофибромы. Масочная вентиляция легких при этом затруднена или невозможна. Интубацию трахеи под кон¬тролем прямой ларингоскопии также невозможно осущес¬твить вследствие закрытия просвета глотки «вспучив¬шейся» сосудистой опухолью. Если полость рта, глотки и начальных отделов трахеи свободна от новообразований, то интубацию трахеи выполняют на фоне продленного ап-ноэ с обязательной подачей кислорода под давлением че¬рез катетер, подведенный ко входу в гортань. Методику интубации трахеи выбирают в зависимости от локализа¬ции опухоли и характера предстоящего оперативного вме-шательства. Анестезию проводят на фоне аппаратной ИВЛ и миоплегии мышечными релаксантами.
Во время комбинированного эндотрахеального нарко¬за одной из задач анестезиолога является управление сис¬темой кровообращения. Комбинированное применение фармакологических средств и разумное их сочетание обес¬печивают стабильную гемо динамику в процессе операции. У больных с «сосудистыми» новообразованиями развитие гиповолемического состояния зависит от двух факторов:
состояния функции коры надпочечников и величины опе¬рационной кровопотери (Конобевцев О.Ф., 1975). Как пра¬вило, при удалении новообразований лица и шеи операци¬онная кровопотеря превышает 20 % от ОЦК, в связи с чем необходимо ее возмещение, которое желательно начинать до выполнения основного этапа операции с целью созда-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 163
ния резерва циркулирующей крови. Наиболее действен¬ным фактором снижения операционной кровопотери при удалении «сосудистых» опухолей является искусственная гипотония с помощью арфонада, позволяющая умень¬шить объем кровопотери почти на 50 % и обеспечить бла¬гоприятные условия для работы хирурга. Однако воспол¬нение кровопотери не предотвращает развитие у больных с сосудистыми новообразованиями в послеоперационном периоде явлений гипопротеинемической гиповолемии и анемии, приводящих к нарушению газообмена и метабо¬лическому ацидозу.
Считается установленным тот факт, что в основе сер¬дечно-сосудистых нарушений, сопровождающихся стой¬кой артериальной гипотензией у больных с нейрофибро¬матозом челюстно-лицевой области (Конобевцев О.Ф., 1975), лежат процессы адренокортикальной недостаточ¬ности. В развитии острой сердечно-сосудистой недостаточ¬ности после наркоза основную роль играют глюкокортико-идная недостаточность и снижение внутрисосудистого объема крови. Эти же процессы приводят к резкому нару¬шению физиологического равновесия в системе гемостаза. Взаимосвязь этих нарушений в ходе операции и кровопоте¬ря обусловливают развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Изложенное выше свидетельствует о том, что анесте¬зиологическая бригада сталкивается с определенными трудностями при оказании анестезиологического пособия больным с онкологическими заболеваниями в челюстно-лицевой области.
Для больных с «сосудистыми» новообразованиями характерны глюкокортикоидная недостаточность надпо¬чечников, гипокоагуляция и кровоточивость сосудистого новообразования при его оперативном удалении. Значи¬тельная кровопотеря способствует развитию нарушений жизненно важных функций организма. При проведении наркоза анестезиолог должен контролировать возможные нарушения свертывания крови, предупредить возникно¬вение ДВС-синдрома, а основные мероприятия должны быть направлены на уменьшение операционной кровопо¬тери. С этой целью используют методику управляемой ги¬потонии (пентамин, арфонад), введение ингибиторов фиб-
6*

164
Глава 3

ринолиза (аминокапроновой кислоты), фибриноген, кровь (KakkarV.etaL, 1988).
У наблюдавшихся нами больных со злокачественны¬ми новообразованиями операционная анемия и гиповоле-мия протекали с явлениями патологического депонирова¬ния, уменьшения плазменного и глобулярного ОЦК, нару¬шения иннервации тканей в операционной ране и вокруг нее, развития отека и различных вариантов нарушения дыхания. Риск развития декомпенсации внешнего дыха¬ния, г&зообмена и ухудшения вентиляции был выше в группе больных, у которых удалили опухоли в области верхних дыхательных путей.
В послеоперационном периоде у всех больных наблю¬дались катаболический характер обмена, обусловленный потерями белка, снижением массы тела и отрицательным балансом азота в организме, а также снижение энергети¬ческих показателей, усиление липолиза и гликогенолиза с истощением жировых и углеводных резервов организма.

Close