Анестезиологическое обеспечение операций у больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области

Анестезия у больных с деформациями черепно-лицевой области

Реконструктивные операции на лицевом скелете и че¬репе получили широкое распространение в хирургии че-люстно-лицевой области. Возросшая травматичность опе¬раций, значительные перемещения костных фрагментов в непосредственной близости от головного мозга приводят к нарушению деятельности важнейших систем организма. Особенности выполнения таких вмешательств отражают¬ся на механике дыхания в связи с изменениями анатомо-топографических взаимоотношений в области верхних дыхательных путей. Кровотечение из губчатой костной ткани и отслоенных слизистых лоскутов в области носовых ходов приводит к гиповолемии и анемии с характерными нарушениями тканевого обмена, изменениям функции регулирующих систем печени, замедлению репаративных процессов в ране. Послеоперационный период характери¬зуется развитием метаболической недостаточности и на¬растанием отека гортаноглотки, выраженность которого достигает максимума к 3—4-м суткам. В связи с наличием

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 165
операционной раны в полости рта и иммобилизацией че¬люстей нарушаются дыхание и прием пищи.
Задача реконструктивных операций на голове — по¬лучение функционального и косметического эффектов. Это предполагает применение сложного технического под¬хода, который в свою очередь ограничивает возможности анестезиологического обеспечения и метаболической за¬щиты больного. Наиболее характерной реконструктивной операцией является остеотомия по Безрукову, которую производят в средней зоне лицевого скелета по линиям Ле Фор-1, 2, 3 с последующим выдвижением верхней челюсти вперед. Одновременно выполняют остеотомию нижней че¬люсти, как правило, с двух сторон. Носовые ходы плотно тампонируют с целью гемостаза, так как в полости носа на большом протяжении отслаивается слизистая оболочка.
Трудоемким является анестезиологическое обеспече¬ние у больных с двусторонним анкилозом височно-нижне-челюстного сустава, так как открывание рта у них невоз¬можно, что и затрудняет проведение масочной вентиля¬ции легких. При выполнении оперативного вмешательст¬ва у этих больных производят двустороннюю остеотомию нижней челюсти с замещением сустава.
Наиболее травматичны операции по поводу гиперте-лоризма, при которых производят трепанацию черепа в лобно-теменной части с твердой мозговой оболочкой, а затем — теотомию орбит из внутричерепного доступа и их перемещения. Продолжительность анестезии дости¬гает 10—12 ч., а объем кровопотери составляет в сред¬нем 4300 ± 148 мл (3700—5100 мл). В ходе операции значительно уменьшается ОЦК, иногда на 199 % (Гри-цукС.Ф., 1991).
Всем больным с сочетанными деформациями прово¬дят комбинированный эндотрахеальный наркоз с приме¬нением различных методов атаралгезии. Общую анесте¬зию фторотаном в сочетании со смесью закиси азота с кис¬лородом или воздухом проводили значительно чаще, чем Другие варианты анестезии. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время операции осуществляли с по¬мощью наркозно-дыхательных аппаратов различных модификаций, в основном Ро-5 или Ро-6, с минутным объемом вентиляции 8—12 л/мин в режиме нормо- или

166
Глава 3

гипервентиляции. Применение фторотанового наркоза (в комбинации с закисью азота и кислородом в соотноше¬нии 3:1) было связано с его хорошей управляемостью и до¬статочной адекватностью анестезии при продолжитель¬ных вмешательствах. Выбор этого анестетика объяснялся большой глубиной анестезии и ганглиоблокирующим дей¬ствием фторотана, позволяющим управлять кровообраще¬нием, в частности снижать артериальное давление и тем самым уменьшать кровоточивость губчатой костной ткани. В связи с возможностью регулировать глубину анестезии в короткие сроки по окончании наркоза удавалось восстано¬вить функциональную активность центральной нервной системы, глоточные и гортанные рефлексы.
Комбинированный эндотрахеальный наркоз с приме¬нением нейролептаналгезии был ведущим при тяжелых и травматичных реконструктивных вмешательствах и про¬должительных операциях. В качестве компонентов нейро¬лептаналгезии (НЛА) применяли фентанил, дроперидол в комбинации с закисью азота и кислородом. Параметры ИВЛ выбирали индивидуально в каждом конкретном слу¬чае и проводили ее в режиме нормо- и гипервентиляции.
При длительных операциях применяют электрости-муляционное обезболивание (аппарат Ленара) в сочетании с фармакологическими селективными средствами. В свя¬зи с высоким операционно-анестезиологическим риском в этой группе больных, большой кровопотерей и значитель¬ной продолжительностью операции, требуется монитор-ное слежение за параметрами гомеостаза. Под мониторин¬гом понимают комплекс мероприятий и технических средств, используемых для постоянного слежения за со¬стоянием больного. Основные задачи мониторного слеже¬ния — выявление и прогнозирование нежелательных из-менений физиологических функций организма; определе¬ние патофизиологических механизмов этих нарушений (диагностика) и выбор средств их адекватной коррекции (рекомендации); накопление и систематизация информа¬ции в автоматических банках данных для ее дальнейшего анализа и использования (Бунятян А.А. и др., 1989). Дан¬ные о физиологических интраоперационных изменениях необходимо регистрировать и обрабатывать во время опе-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 167
рации у больных с деформациями черепно-лицевой области, так как только таким образом можно обеспечить адекват¬ность анестезии и должную степень коррекции выявлен¬ных нарушений.
Оценку адекватности анестезии проводят с помощью приборов, в том числе компьютерных мониторов, позволя¬ющих оценить состояние кровообращения, газообмена, метаболизма и др. Важным тестом для изучения течения операционного и послеоперационного периодов является определение биохимических показателей, характеризую¬щих функциональное состояние различных органов и сис¬тем. Исследование белок-синтезирующей функции печени и изучение баланса аминокислот позволяют выяснить ме¬ханизмы обмена в крови, оттекающей от органа (мозг, пе¬чень). Разделение и количественное определение спектра аминокислот в крови и моче проводят на автоматическом анализаторе аминокислот («Hitachi», Япония). Эти иссле¬дования позволяют выявить функциональное состояние мозга и печени на разных этапах анестезии и в послеопера¬ционном периоде. Динамический забор крови, оттекаю¬щей от мозга (внутренняя яремная вена) и печени (пече¬ночная вена), и ее мониторный анализ проводят после се¬лективного зондирования катетером по Сельдингеру под контролем экрана рентгеновского аппарата. Артериаль¬ную кровь обычно получают путем пункции бедренной или лучевой артерии. Оценку объема циркулирующей крови и количественный анализ ее компонентов, необхо¬димые у больных при остеотомиях в области черепа, про¬водят с помощью красителя Т-1824, радионуклеидным или изотопным методом. Необходимость изучения ука¬занных выше показателей связана с локализацией процес¬са, общностью кровотока мозга и наружной сети кровенос¬ных сосудов, влияющих на выбор метода анестезии и тече¬ние послеоперационного периода.
Сосудистая сеть внутричерепных и наружных образо¬ваний головы и лица тесно связана с венозными коллекто¬рами мозга, артериальными потоками внутричерепных синусов. Смешивание и газообмен крови и церебрости-нальной жидкости происходят в хориоидальных сплете¬ниях желудочков мозга. Венозная кровь вмешивается в

168
Глава 3

синусах большой мозговой вены и далее попадает во внут¬реннюю яремную и подключичную вены, становясь частью общего кровотока. В крови, оттекающей от мозга и печени, исследуют те параметры, которые определяют функциональное состояние этих органов на этапе анесте¬зии. КОС, газообмен, количество электролитов аминокис¬лоты и насыщение крови кислородом — биохимические показатели. На основании степени выраженности измене¬ний, происходящих во время наркоза, можно прогнозиро¬вать течение послеоперационного периода и выбрать необ-ходимые методы коррекции показателей. Последующая иммобилизация челюстей нарушает поступление пищи и жидкости в организм, ухудшая течение обменных процес¬сов и обрекая больного на голодание.
Поскольку печень играет важную роль в перестройке основных обменных процессов, важно изучить состояние этих процессов в крови, оттекающей от органа во время наркоза. В условиях целостного организма на основании полученных данных можно сделать вывод о состоянии об¬менных процессов, так как биохимический состав крови в воротной вене мало отличается от показателей крови в пе¬ченочных венах (Лондон Е.С., 1916).
После введения в наркоз и начала управляемого ды¬хания отмечается увеличение артериовенозной разницы по кислороду до уровня, превышающего исходный. Такое увеличение является не результатом воздействия нарко¬тических веществ, а следствием влияния управляемой вентиляции легких под положительным давлением, со-провождающейся повышением внутригрудного и внут-рибрюшного давления. Результаты анализа показателей крови, оттекающей от мозга, свидетельствуют об умень¬шении артериовенозной разницы по кислороду. Это про¬исходит вследствие увеличения содержания кислорода в крови, оттекающей от мозга, при неизменном содержании его в артериальной крови. При этом уменьшение артерио¬венозной разницы по кислороду не сопровождается изме¬нениями рН и ВС02 артериальной крови и крови, оттекаю¬щей от мозга, что свидетельствует об отсутствии влияния ИВЛ на динамику этих показателей.
Весьма важной представляется реакция печени на продолжительную анестезию, кровопотерю и проведение

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 169
сложных реконструктивных перемещений костных фраг¬ментов. При изучении показателей крови, оттекающей от печени, установлено, что артерио-венозная разница по кислороду во время наркоза увеличилась с 2,67 до 6,78 % . Это происходило за счет уменьшения содержания кисло-рода в крови, оттекающей от печени (SaOz %). Другие по¬казатели газообмена и электролитный состав крови (печени) не претерпевали существенных изменений (см. таблицу 7).
Таким образом, увеличение артериовенозной разни¬цы по кислороду для печени и снижение оксигенации крови в печеночной вене свидетельствуют об ухудшении соотношения качества потребляемого кислорода и ско¬рости кровотока не только для печени, но и для органов спланхнического бассейна при проведении наркоза с ис¬кусственной вентиляцией легких, что может привести к выраженной гипоксии печени.
Таблица 7.
Метаболические показатели в крови, оттекающей от мозга и печени при длительном наркозе, у больных с деформациями в черепно-лицевой области
Вена Показатели Исходный уровень Во время операции В 1-е сутки после операции
я о
и
0)
> Фибриноген, г/д 3,78±0,11 2,16±0,15 2,0±0,16
8а0г% 92,1±3,5 88,3±1,8 86,6±3,1
Общий белок, г/л 69,5±4,7 83,1±3,2 62,5±3,4
Глюкоза, % от исходного уровня
256 185
Аммиак, % от исходного уровня
680 560
А — VPO; мл/л 48,3±1,3 68,2±0,8 73,6±1,2
п я Фибриноген, г/л 2,15±0,15 3,0±0,2 3,95±0,17
Sa0;% 90,3±8,4 98,9±3,1 75,1±1,1
з
0) 3
>•
W
з Общий белок, г/л 65,6±3,7 60,5±2,1 63,2±1,8
Глюкоза,% от исходного уровня
395 187
CD Аммиак, % от исходного уровня
408 258

А — VP02 мл/л 43±1,8 52±1,8 68±6,9

170
Глава 3

Представленные данные указывают на то, что при используемой методике наркоза соотношение между энер¬гетическими потребностями мозга и количеством достав¬ляемого к нему кислорода значительно изменяется. Это свидетельствует о том, что усвоение кислорода в мозге, по-видимому, ухудшается, не вызывая явлений гипоксии мозга. Если обычно изменение соотношения количества потребляемого кислорода и скорости кровотока для пече¬ни и мозга в целом не приводит к гипоксии этих жизненно важных органов, то при осложненном течении операции и наркоза возникает опасность развития осложнений. Раз¬личия в «поведении» органов при наркозе показывают, что на основании результатов исследования периферичес¬кой крови нельзя получить представление обо всех изме¬нениях, происходящих в организме во время операции.
Состояние кровообращения у данной категории боль¬ных имеет характерные черты: у них отмечаются умень¬шение ОЦК, несмотря на его адекватное восполнение («капля за каплей» или «капля впереди капли»), сниже¬ние уровня гемоглобина и гематокрита (гемодилюция), степень выраженности которых зависит от величины кро-вопотери. Нарушения гемодинамики по шоковому типу типичны для больных с гипертелоризмом и на отдельных этапах анестезии достигают критического уровня.
Возмещение кровопотери по ходу операции у наблю¬давшихся нами больных осуществили с помощью плазмо-заменителей, свежецитратной крови, эритроцитной мас¬сой в количестве до 80 % от объема утраченного ОЦК. Кор¬рекцию гиповолемии проводили коллоидными и кристал-лоидными растворами с общим превышением объема ин-фузий над кровопотерей до 150—180 %.
Таким обра:юм, у больных, перенесших костно-рекон-структивные операции в черепно-лицевой области, возни¬кает сложный комплекс взаимообусловленных сдвигов гомеостаза, преодолеть которые за счет адаптивных реак¬ций организма не всегда возможно, особенно при такой сложной форме деформации, как гипертелоризм. Опера¬ционный стресс, протекающий на фоне адекватной кор¬рекции операционной кровопотери, сопровождается акти¬визацией симпатико-адреналовой системы, изменением центрального кровообращения, достоверным снижением

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 1 71
показателей печеночного кровотока и нарушением кисло¬родного режима мозга. Все это обусловливает задачу кор¬рекции метаболических потребностей и осуществление важнейших компонентов интенсивной терапии; обеспече¬ние адекватного газообмена, сердечного выброса, поддер¬жание ОЦК (Chernoff R., 1980).

Close