Анестезиологическое обеспечение операций у больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области

Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с применением микрохирургической техники

В связи с совершенствованием микрохирургической техники, обеспечившим возможность восстановления анатомической целости структур челюстно-лицевой об¬ласти, стало возможным осуществление свободной пе¬ресадки тканей, значительно расширить возможности реконструктивной и пластической хирургии. Это способ¬ствовало расширению показаний к оперативным вмеша¬тельствам у онкологических больных, у которых отмечается метаболическая нестабильность, ограниченные резервы системы восстановления кровообращения и дыхания после лучевого лечения химиотерапии. В настоящее время они составляют основной контингент больных хирургического стационара, которым показаны восстановительные опера-ции с применением хирургической техники.
Использование современных оптических систем, по¬высив прециозность хирургических манипуляций, обус¬ловило неизбежное в таких случаях увеличение длитель¬ности операций — более 10 ч. (12—14 ч.). Все это заставило по-новому взглянуть на вопросы безопасности оперируе¬мого больного, так как была установлена тесная связь между частотой ятрогенных осложнений анестезии и ее продолжительностью (Светлев В.А., 1989, Derrington A., 1987). Осложнения, возникающие при сверхпродолжи¬тельных операциях, связывают с комбинированным на-ркозом, циркуляторной гипоксией, развивающейся при применении анестетиков, анальгетиков и мышечных ре-лаксантов. Нет единого мнения и по вопросу о выборе ме¬тода обезболивания при с верх продолжительных рекон¬структивных операциях с применением микротехники.

172
Глава 3

Предлагаемые в качестве альтернативы нетрадиционные методы обезболивания — электромедикаментозная (Сач¬ков В.И., 1989) и диссоциативная анестезия (Уваров Б.С. и др., 1986), а также региональные блокады (Sada С., 1989) и их комбинации (Светлев В.А., 1989) — в опреде-ленной степени позволяют ограничить использование тра¬диционных препаратов селективного действия.
Как уже отмечалось выше, применение разных вари¬антов электроанестезии при реконструктивных операциях достаточно проблематично, поскольку пока не накоплен опыт, который подтверждал бы их надежность, управляе¬мость и безопасность при наркозах. Большинство анесте¬зиологов испытывают технические трудности при исполь¬зовании электроанестезии, сохраняются определенные сомнения относительно адаптации к действию электричес¬кого тока, его анальгетической активности. Исследователи отмечают загадочность и непредсказуемость «поведения» сосудистого кровотока во время операции, выдвигая это как основную анестезиологическую проблему, связанную с непредсказуемостью вазоспазма, локального и генерали-зованного, ответственного за состояние кровотока в пере¬саживаемых тканях. До сих пор ведутся поиски путей оптимизации периферического и центрального кровотока посредством разработки рациональных инфузионных про¬грамм с управляемой гемодилюцией.
Генерализованная вазоконстрикция сосудов, раз¬вивающаяся при длительных операциях, ограничивает периферический кровоток при длительных операциях, увеличивает теплопотери, возрастающие по мере увеличе¬ния продолжительности наркоза.
Выбор метода анестезии определяется локализацией восстанавливаемого участка в области головы и шеи, со¬стоянием донорского и реципиентского ложа. В анамнезе больных, которым предстояло выполнить реконструктив¬ную операцию, чаще всего отмечались оперативные вме¬шательства по поводу онкологических заболеваний, неод¬нократные безуспешные попытки произвести пластику, нарушения кровообращения в зоне реципиентных тканей. Методику анестезии в каждом конкретном случае выбира¬ют в зависимости от соматического состояния больного и наличия противопоказаний к применению того или иного

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 173
метода обезболивания. В связи с длительностью операций, наличием нескольких операционных полей и высокой травматичностью вмешательств естественно ожидать уве¬личение риска возникновения осложнений и побочных эффектов фармакологических препаратов и ИВЛ.
С учетом общего состояния больного, сопутствующей соматической патологии и локализации процесса при про¬ведении операции с применением микрохирургической техники используют следующую схему анестезии, кото¬рая может быть изменена в зависимости от поставленной задачи: комбинированный наркоз на основе препаратов НЛА (фентанил, дроперидол, газонаркотическая смесь за¬киси азота и кислорода в соотношении 3:1).
Для вводной анестезии мы применяли тиопентал на¬трия (до 1000 мг) или калипсол (0,5 мг/кг в 1 ч.). Релакса¬ции мускулатуры добивались с помощью тубокурарина. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме нормовентиляции (РС02 33—40 мм рт. ст.). У всех боль¬ных стремились к достижению умеренной гиперволеми-ческой гемодилюции (гематокрит 30). Инфузионную тера¬пию осуществляли с помощью коллоидных и кристалло-идных растворов, белковых препаратов и аминокислот, 5—10 % раствора альбумина. Для поддержания анестезии использовали препараты НЛА, комбинированный калип-соловый наркоз или электромедикаментозную анестезию. Электроимпульсное воздействие на центральную нервную систему проводили на фоне препаратов селективного дей¬ствия (анальгетики, релаксантьг, нейролептики).
Региональные методы анестезии можно применять как самостоятельные варианты или как базисные в схеме сбалансированной медикаментозной анестезии. Продол¬жительность анестезии зависит от хирургической техни¬ки и тактической схемы наркоза, при проведении которо¬го анестезиологу приходится мириться с введением не без¬различных для больного непато- и церебротоксических компонентов. В связи с этим актуальной задачей является разработка трансцеребрального электро воздействия, спо¬собного заменить наркотические анальгетики в схеме ком-бинированной аналгезии. Использование с этой целью трасцеребрального электровоз деист в и я токами Лиможа (комбинированные монополярные импульсы) подтвер-

174
Глава 3

ждает реальность аналгезирующего действия электроа¬нестезии. В связи с этим появилась возможность практи¬чески в 2 раза снизить расход наркотических анальгети-ков и уменьшить опасность центральной депрессии, свя¬занной с их длительным применением (Кузин М.И. и др., 1974). При изучении системы кровообращения и функции пересаживаемого лоскута доказано, что на микрохирурги¬ческом этапе (5—6 ч. операции) в условиях минимальной операционной травмы при электронаркозе появляется возможность отказаться от анальгетиков, переориентиру¬ясь на центральные и периферические эффекты субтера-певтических доз кетамина. При этом наблюдается по¬ложительная динамика сократительной способности мио¬карда и показателей насосной функции сердца (УО, МОК), значительно реже возникают эпизоды гипертензии и та¬хикардии, позволяющие заподозрить неадекватность анестезиологической защиты при электроанестезии (БунятянА.А. и др., 1977; Светлов В.А., 1989).
Генерализованная вазоконстрикция в конце опера¬ции часто возникает не только при продолжительном на¬ркозе. Особенностью операций с применением микрохи¬рургической техники является неадекватный кровоток в пересаженном лоскуте, а умеренная гипертермия (37°С) к моменту реваскуляризации положительно отражается на кровотоке. Изучив эти особенности, в частности харак¬тер вазоспазма, исследователи выявили их прямую корре¬лятивную связь с нарушением теплорегуляции и теплоп¬родукции при продолжительном наркозе. Установлено, что длительные микрохирургические операции сопровож¬даются избыточной потерей тепла, это приводит к возни-кновению генерализованного вазоспазма и влияет на кро¬воток пересаженного сосудистого лоскута.
Наиболее эффективный способ предупреждения теп-лопотерь — активное согревание больного на операцион¬ном столе с помощью одеяла или специального матраса с подогревом. Важным моментом, способствующим сохране¬нию тепла в организме и снижению теплопотерь, является применение увлажнителя для согревания дыхательной смеси, встроенного в наркозный аппарат, или специаль¬ной приставки к нему.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 175
Из наркотических средств благоприятное воздейст¬вие на кровоток в лоскуте оказывает калипсол в субнарко¬тических дозах, который обеспечивает вазодилатирую-щий эффект в период пробуждения на фоне теплового ба¬ланса периферических тканей. Калипсол известен также, как наркотическое средство, вызывающее увеличение кровообращения на 25—39 % .
В настоящее время освоение сложных микрохирурги¬ческих подходов идет успешнее, чем развитие анестезио¬логического обеспечения, при котором все еще высок риск возникновения осложнений, а «поведение» и судьбу пере¬саженных тканей в области головы не всегда можно пред¬видеть. При анализе осложнений установлена тесная вза-имосвязь между локализацией, скоростью кровотока че¬рез анастамоз и теми неудачами, которые встречаются при выполнении микрохирургических операций в области го¬ловы, выявлено специфическое влияние аутотранспланта-та на гомеостаз, отмечено усилие неблагоприятных реф¬лекторных реакций со стороны пересаженного лоскута, а также рефлекторно-гуморальное воздействие крови, при-текающей через лоскут к мозгу. Одним из факторов, веду¬щих к повреждению функциональной способности мозга, являются особенности кровотока и обменных перестроек, происходящих в реконструированных тканях в области верхней и средней зон лица. Перемещенный с другого участка тела лоскут с осевым кровотоком фиксируют в подготовленном ложе, чаще в средней зоне лица, точнее на верхней челюсти, в непосредственной близости от основ¬ной кости, на которой в области турецкого седла распола¬гается гипофиз. Многочасовые операции и наличие пере¬саженного лоскута способствуют развитию токсикоза в тканях головы с последующим всасыванием продуктов аутолиза ишемизированных тканей. Возникает реальная угроза того, что содержимое операционной раны вместе с продуктами секретирующего лоскута через сосудистую сеть головы попадет непосредственно в мозг.
Известно, что кости черепа служат препятствием для проникновения раневого содержимого через гематоэнце-фалический барьер (ГЭБ). Постулируя феномен проникно¬вения субстратов крови из операционной раны на голове в

176
Глава 3

мозг через гематоэнцефалический барьер, М.Бредбери (1979) практически исключал такую возможность, счи¬тая, что для этого необходимы нарушение целости кост¬ных тканей, измененный градиент и высокая скорость кровотока. Проникновение через ГЭБ в силу анатомичес¬ких особенностей черепа невозможно, за исключением участка средней зоны лица по линии проекции гипофиза, где часть основной кости практически проницаема для крови. М.Бредбери считает, что в стрессовых ситуациях секрет гипофиза должен быстро и беспрепятственно попа¬дать в сосудистое русло. При хирургической операции проникновению субстратов способствует не только уязви¬мость этого участка ГЭБ, но также изменение скорости кровотока, увеличивается потребность мозга в кислороде.
Очевидно, что при любом операционном или травма¬тическом повреждении увеличивается потребность мозга в кислороде. В отличие от мозга соотношение количества потребляемого кислорода и скорости кровотока для пече¬ни ухудшается, что и может привести к ее гипоксии, кото¬рая прогрессирует пропорционально длительности анесте¬зии (Грицук С.Ф., 1981). Продолжительная анестезия приводит к перестройке обмена по пути анаэробного гли-колиза, наименее эффективному для организма, способст¬вуя увеличению потребности в энергии, и сопровождается перекисным окислением липидов, повышением клеточ¬ной и мембранной проницаемости. Цирку ляторная гипок¬сия, неизбежно развивающаяся при продолжительном на¬ркозе, и наличие раневой поверхности в непосредственной близости от мозга могут привести к нарушению ГЭБ, анок-сическому повреждению клеточных мембран мозговой ткани и последующему отеку мозга. Развивающийся отек вначале имеет вазогенный характер, а в последующем пе¬реходит в цитотоксический, сопровождаясь гибелью кле¬точных элементов. Изучение содержания аминокислот пролин, лейцин, изолейцин в плазме крови, оттекающей от мозга, показало, что их дефицит нарастал по мере уве¬личения продолжительности анестезии. При этом концен¬трация глюкозы и аммиака к концу операции повышалась в 4 раза по сравнению с дооперационным уровнем. В плаз¬ме крови, оттекающей от печени, наблюдалось увеличение концентрации аммиака, лейцина, изолейцина, что свиде-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 177
тельствовало о снижении функциональной способности печени по утилизации эссенциальных аминокислот и ™raбиpoвaнии генных процесов во время операции
Снижение концентрации эссенциальных аминокис¬лот с разветвленной цепью в крови, оттекающей от мозга и активности расщепляющих ферментов в печени — ре’ шающие патогенетические факторы энцефалопатии. Дан¬ные Gerok W. (1984), изучавшего метаболизм аминокис-

Изолейцин

Лейцин
Пролин
исход

Рис 24 Свободные аминокислоты в крови яремной вены при длительной общей анестезии (М ± т)

178
Глава 3

лот в мозге, свидетельствуют о том, что нарушение их ба¬ланса проявляется конкуренцией в области ГЭБ двух групп аминокислот: с разветвленной цепью и ароматичес¬ких (фенилаланин, тирозин, триптофан). Мозг способен быстро метаболизировать аминокислоты с разветвленной цепью, преимущественно в астроцитах, с образованием глутамата, который, соединяясь с аммиаком, поступает в систему нейрона, образуя новоструктурные нейротран-смиттеры (рис. 25). Длительный наркоз способствует сни¬жению церебральной утилизации глюкозы и накоплению аммиака в мозге, в результате чего изменяются схемы незаменимых аминокислот. Вследствие нарушений в нейротрансмиттерной системе мозга резко уменьшается образование новых трансмиттеров (Gerok W., 1984).
Операционное повреждение тканей в области средней зоны лица и нарушение проницаемости ГЭБ приводят к соединению раневого кровотока с кровообращением моз¬га. В результате этого в сосудистое русло мозга попадают обменные субстраты операционной раны, тромбопласти-ческий материал и обломки метаболитов, что может при¬вести сначала к латентно протекающей энцефалопатии, а

Рис. 25. Обмен аминокислот в головном мозгу (по Герок В., 1984)

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 1 79
в последующем к повреждению и отеку мозга. Сочетание дефицита аминокислот и аммиачной интоксикации отри¬цательно сказывается на церебральном обмене, препятст¬вуя процессам аэробного гликолиза в цикле Кребса. Это приводит к потере саморегуляции мозгового кровообраще¬ния, повреждению центральных механизмов регуляции и несостоятельности адаптационных реакций в ответ на опе¬рационную травму. На этом фоне возникают вторичные гемодинамические и биохимические расстройства, сопро¬вождающиеся нарушением функций жизненно важных органов и систем. Образующийся дефицит пластического и энергетического материала приводит к тому, что ионные градиенты и мембранный потенциал не могут поддержи¬ваться на необходимом уровне, уменьшаются перенос про¬дуктов обмена (аминокислоты, витамины) и выведение не-доокисленных метаболитов (лактат). Все это обусловливает необходимость коррекции метаболических потребностей и осуществления интенсивной терапии с целью обеспече¬ния газообмена и сердечного выброса, поддержания ОЦК. Комплексная схема лечебно-профилактических меропри¬ятий при длительном наркозе включает введение препара¬тов, снижающих энергетические потребности мозга, анти-гипоксантов, средств, улучшающих микроциркуляцию и метаболические процессы в клетках мозга (ноотрапы, мадопар, наком), мембраносохраняющих препаратов (гор-докс, контрикал). Планомерное осуществление сбаланси¬рованного искусственного питания (парентерального и энтерального) обеспечивает организм субстратом окисле-ния, дефицитными незаменимыми аминокислотами и энергетическим материалом.
Заслуживают внимания предлагаемые В.А.Светло-вым (1989) меры по оптимизации периферического крово¬обращения и увеличению жизнеспособности приживляе¬мых тканей с помощью рациональной инфузионной тера¬пии, требованиям которой в наибольшей степени отвечает терапия коллоидными, кристаллоидными растворами и препаратами плазмы. В послеоперационном периоде наряду с гемодилюцией целесообразно поддержание в физиологи¬ческих пределах электролитного и белкового состава крови, необходимого для обеспечения нормального кровообраще¬ния в трансплантате.

180
Глава 3

Для успешного выполнения продолжительных ре¬конструктивных и пластических операций с применением микрохирургической техники необходимо организовать специальное анестезиологическое обеспечение и предпри¬нять меры для повышения безопасности больных. Затруд¬нения, возникающие при проведении анестезии и интен¬сивной терапии обусловлены: повреждением центральных механизмов регуляции метаболических процессов и несо¬стоятельностью адаптационных реакций в ответ на опера¬цию; продолжительным фиксированным положением больного на операционном столе; наведенной гипотермией или гипертермией центрального происхождения; значи¬тельными потерями жидкости при продолжительном на¬ркозе; ишемией трансплантата и развитием синдрома его отторжения; явлениями циркуляторной и тканевой ги¬поксии.
Среди причин типичных ятрогенных анестезиологи¬ческих осложнений следует отметить отсутствие у анесте¬зиолога опыта выполнения микрохирургических вмеша¬тельств, усталость, смену анестезиологических бригад во время продолжительных операций.

Close