Анестезиологическое обеспечение операций у больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области

Анестезиологическое обеспечение операций у больных пожилого и старческого возраста

В последние годы значительно увеличилась обращае¬мость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста. Практическому анестезиологу необ¬ходимо владеть различными вариантами анестезиологи¬ческой защиты на всех этапах пособия, чтобы с учетом имеющейся у пациента основной и сопутствующей пато¬логии выбрать наиболее оптимальный из них.
При выборе метода анестезии у лиц пожилого возрас¬та необходимо учитывать функциональные, метаболичес¬кие и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболевания, с ними связано существенное снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма на системном, органном и клеточном уровнях. Особенно большое значение для анестезиолога имеют возрастные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вследствие уменьшения эластичности и склерозирования сосудов повышается периферическое сопротивление кро-вотоку, что предрасполагает к развитию артериальной ги-пертензии и приводит к увеличению нагрузки на сердце. При выраженных склеротических изменениях сосудов на¬рушается кровообращение в важнейших органах и тка¬нях, в частности в центральной нервной системе. В таких условиях операция или прием у стоматолога в поликли¬нике может оказать неблагоприятное воздействие на ука¬занные системы и привести к серьезным нарушениям

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 191
кровообращения с развитием в последующем циркуля-торной гипоксии. Свойственные пожилым больным уменьшение сердечного выброса и нарушение перифери¬ческого кровообращения обусловливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.
В связи со снижением компенсаторно-приспособи-тельных механизмов в организме и наличием сопутствую¬щих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста важное значение приобретают правильная предопераци¬онная подготовка, адекватное анестезиологическое посо¬бие и грамотное послеоперационное ведение больных (Усенко Л.В. и др., 1987). У этих больных происходит уменьшение минутного объема кровообращения, обуслов¬ленное ухудшением сократительной способности миокар¬да и уменьшением сердечного выброса. Повышение арте¬риального давления является компенсаторной реакцией на увеличение общего периферического сопротивления за счет склерозирования сосудов и возрастных изменений со¬судистого тонуса и механизмов его регуляции. В условиях возрастной деформации грудной клетки и фиброзных из-менений бронхиального дерева снижается податливость легких при дыхании. В результате этого уменьшается пло¬щадь газообмена и увеличивается объем мертвого про¬странства.
Подготовка больных к операции должна быть ком¬плексной и направлена на коррекцию деятельности сис¬тем организма и гомеостаза. Первоочередными задачами такой подготовки являются:
— устранение гиповолемии, которая, в свою очередь, обусловлена имеющейся гиподинамией, уменьшающей жидкостные среды организма у больных пожилого возрас¬та. Длительная гиподинамия детренирует механизмы ре¬гуляции кровообращения, вызывая высокую лабильность гемодинамики, даже при незначительных нагрузках. Ликвидация гиповолемии проводится в течение 2—3 дней до операции путем инфузии коллоидных и кристаллоид-ных растворов из расчета 30 мг/кг трансфузионных сред, включая альбумин 0,15—0,2 r/кг;
— ликвидация анемии. Нв 95 г/л устраняется гемот-р а неф узия, эр массой;

192
Глава 3

— стабилизация гемодинамики у пожилых больных достигается применением сердечных гликозидов (коргли-кон, строфантин), коронаролитиков (нитроглицерин), |3-блокаторов (транзикор, обзидан), антагонистов кальция (верапамил, изоптин). Применяют препараты, улучшаю¬щие микроциркуляцию: компламин, трентал, солкосе-рил, реологические растворы — реополиглюкин и др.;
— витаминотерапия (витамины группы В и С, поли¬витамины);
— обеспечение перистальтики кишечника. Коррекцию нарушений, вызванных сопутствующей патологией, проводят с учетом улучшения мозгового кро-вотока и метаболизма.
Для введения в наркоз используют барбитураты. Гек-сенал и тиопентал (1 % или 2 % раствор) следует вводить в вену медленно, так как у пожилых больных наблюдаются сравнительно низкий уровень метаболизма и замедленное распределение анестетика на фоне снижения скорости кровотока. Широко применяют также седуксен, ГОМК, препараты НЛА в сочетании с закисью азота. В случае вы¬полнения планового оперативного вмешательства мето¬дом выбора является методика НЛА, применяемая для поддержания общей анестезии.
Пример. Вводный наркоз — 0,1 мг/кг дроперидола, 3— 4 мгк/кг фентанила. Выключения сознания добиваются путем введения 0,5—1 % раствора барбитуратов или 0,15—0,2 мг/кг седуксена. После интубации трахеи основной наркоз поддержи¬вают закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 по полуот¬крытому контуру. Фентанил вводят фракционно по 1—2 мл (50—100 мкг) таким образом, чтобы его доза была не ниже 7— 8 мкг/кг в 1 ч. Преимущества этого метода — мягкий гипноти¬ческий эффект, уменьшение пред- и постнагрузки миокарда, минимальное токсическое воздействие на почки и печень (Усен-ко Л.В. и др., 1987).
При выполнении вмешательств в условиях поликли¬ники целесообразно проводить анестезию с применением калипсола, который показан при небольших и средних по объему и длительности, а также неотложных вмешатель¬ствах, особенно у больных с гиповолемией и гипотен-зией. При проведении наркоза с сохраненным спонтан¬ным дыханием премедикация должна включать седуксен, дроперидол.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 193
Пример. Наркоз — при кратковременном вмешательстве се¬дуксен (0,15— 0,2 мг/кг), при эндотрахеальном наркозе дропери¬дол (0,5—0,1 мг/кг), затем калипсол (2 мг/кг). За 2 мин. до инту¬бации вводят фентанил в дозе 3—4 мкг/кг (2—4 мл), который предупреждает возникновение кардиотрахеальных рефлексов во время интубации трахеи и обеспечивает стабильность гемодина¬мики на всех этапах анестезии. Основной наркоз — закись азота с кислородом и кетамин (фракционно) в дозе 2—4 мг/кг в зависи¬мости от травма тич нести оперативного вмешательства. Назофа-рингеальная подача кислорода при спонтанном дыхании у боль¬ных пожилого возраста обязательна. Эта методика позволяет обеспечить быстрое пробуждение после наркоза, сохраняет спон¬танное дыхание и дает возможность провести наркоз у больных со сниженным объемом циркулирующей крови, у онкологичес¬ких больных при нетравматичных косметических операциях в чел юстно- лице вой области.
Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возме¬щать кровью и кровезаменителями. Если исходные пока¬затели гематокрита и уровень гемоглобина высоки, а тем более имеются проявления гиперкоагуляции, то при кро¬вопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случа¬ев можно ограничиться переливанием кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно норма¬лизовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы ко¬торых лучше подбирать в предоперационном периоде.
Ближайший послеоперационный период также тре¬бует большого внимания. У больных пожилого возраста наблюдается замедленный выход из наркоза. При этом, помимо более длительной элиминации анестетика, могут отмечаться диабетический кетоз, гипогликемия, цереб¬ральная гипоксия, тромбоз мозговых сосудов. В ближай¬шем послеоперационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить развития выраженной ги-потензии, которая у больных пожилого возраста значи¬тельно быстрее приводит к тяжелым гипоксическим пов¬реждениям жизненно важных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной гипотензии является невос¬полненная кровопотеря.
В послеоперационном периоде важно предотвратить развитие анемии, сердечно-сосудистых и дыхательных на¬рушений, тромбоэмболических осложнений. При Нв 90 г/л необходимо возмещение глобулярного объема крови.
7 Эах. 52

194
Глава 3

Ухудшение кровообращения является показанием к про¬ведению кардиотонической терапии, использованию сер¬дечных гликозидов и коронарелитиков. На фоне инфузии поляризующей смеси вводят средства, улучшающие мета¬болизм сердечной мышцы: кокарбоксилазу, витамины, анаболические гормоны, энергетические и пластические субстраты. В этот период весьма полезными будут 5—10 % растворы глюкозы, лактасол, кортикостероиды (30— 60 мг). Общий объем трансфузионной терапии не должен превышать 30 мл/кг. Поляризующая смесь, применяемая в этой возрастной группе, состоит из хлорида калия, глю¬козы и инсулина. Она улучшает внутриклеточный ион¬ный баланс в миокарде, повышает устойчивость клеток печени, сердца и других органов к воздействию неблагоп¬риятных факторов, предупреждает развитие аритмий при инфаркте миокарда. В 500 мл 5 % раствора глюкозы рас¬творяют 10 ЕД инсулина. Смесь вводят внутривенно ка-пельно.
Причинами дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде чаще служат: остаточное дей¬ствие миорелаксантов, западение языка при неполном вы¬ходе из наркоза, скопление мокроты в дыхательных пу¬тях. Послеоперационная гиподинамия приводит к нару¬шению дренажной функции бронхов и ухудшению крово¬обращения в малом круге, что способствует развитию ате¬лектазов и пневмоний.
Больным наряду с выполнением дыхательной гим¬настики рекомендуют принимать отхаркивающие средст¬ва, бронхолитики, проводить паровые ингаляции, вибро¬массаж. Обязательным правилом является назначение ан¬тибиотиков больным пожилого возраста после операций в челюстно-лицевой области.
Мероприятия с целью предупреждения тромбоэмбо-лических осложнений начинают проводить в первые же сутки после операции и продолжают в течение 7—10 дней. К этому времени наблюдается усиление факторов сверты¬вания с одновременным снижением фибринолитической активности крови. Учитывая высокую чувствительность лиц пожилого возраста к гепарину и непрямым антикоа¬гулянтам, целесообразно назначать ацетилсалициловую и

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 195
никотиновую кислоты, применять медицинские пиявки. Положительным результатом терапии считают увеличение времени свертывания в 2 раза. Обычно с 5-го дня назнача¬ют анти коагулянты непрямого действия — пелентан, фе-нилин, синкумар, которые применяют в течение 2-х не¬дель под контролем протромбинового времени и уровня фибриногена.

Close