Осложнения

Аллергия и побочное действие лекарственных веществ

Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, образовавшимся при первом попадании в орга¬низм данного антигена. Биологический смысл реакции ан¬тиген — антитело состоит в том, чтобы распознать и уничто¬жить чужеродное вещество, клетку, независимо от того, по¬пали они в организм извне или образовались в нем в резуль¬тате мутации.
По механизму и характеру вызываемых повреждений различают следующие виды аллергических реакций:
— анафилактические реакции, при которых комплекс антиген — антитело высвобождает из клеток биологически активные вещества, поставляющие в общий кровоток лабро-циты (тучные клетки), расположенные в соединительной ткани всех органов (анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, круп, вазомоторный ринит, отек Квинке);
— цитотоксические аллергические реакции, выражаю¬щиеся в гемолизе, возникающем при переливании несовмес¬тимой крови, резус-несовместимости матери и плода и др.;
— гистотоксическая реакция, при которой комплекс антиген — антитело повреждает эндотелий мелких сосудов, вызывая ишемический некроз и тромбоз (феномен Артюса, сывороточная болезнь);
— реакции клеточного иммунитета, к которым относят отсроченную сенсибилизацию и отторжение трансплантата (ЗильберА.П., 1984).

278
Глава 5

В аллергическую реакцию вовлекаются любые ткани и органы: кожа, слизистые оболочки, сосуды, сердце, легкие, печень и др.
На всех этапах любой анестезии, атаралгезии и преме-дикации анестезиолог использует большое количество пре¬паратов, которые могут вызвать выраженную аллергичес¬кую реакцию. В большинстве случаев в гемотрансфузионной несовместимости ведущую роль играют реакции иммунного генеза. Общая анестезия подавляет иммунные ответы, хотя и защищает организм от операционного стресса. Реакции на местные анестетики развиваются гораздо чаще, чем на об¬щую анестезию. К тому же при гидролизе новокаина (а имен¬но он чаще применяется в стоматологии и дает более выра¬женные негативные реакции) образуются вещества, близкие к гистамину.
Биологически активные вещества, содержащиеся в лаб-роцитах (гистамин, серотонин, бридикинин, гепарин), от¬ветственны за ту вегетативную и клеточную «бурю», которая возникает в организме при возникновении анафилактичес¬кого шока, летальность от которого, по данным разных авто¬ров, колеблется в пределах 60 %. Не существует веществ, ко¬торые, будучи введены в организм человека при еде, питье, лечении, не могут быть аллергенами и не вызывают аллерги¬ческий шок. Лекарственные препараты наиболее часто вы¬зывают негативные реакции и среди них значительное место отводится пенициллину и другим антибиотикам, новокаину, вероятно, из-за его широкого применения в стоматологии, йодсодержащим контрастным веществам, трансфузионным препаратам, содержащим обломки метаболитов белка, гум-миновым веществам, декстранам, витаминам (чаще из груп¬пы В), лечебным сывороткам и вакцинам. Врач должен знать, что практически не существует препаратов, использу¬емых для премедикации, наркоза, миорелаксации и интен¬сивной терапии, под действием которых не могла бы возни¬кнуть аллергическая реакция. Особенно часто реакции воз¬никают при кратковременном наркозе сомбревином (эпонто-лом), применении реланиума и барбитуратов.
Анафилактический шок. Развивается при воздействии даже небольших, иногда ничтожных количеств веществ, так как суть шока заключается в физиологическом эффекте аг¬рессивных веществ и степени выраженности реакции. Иног-

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ 279
да анафилактический шок возникает при первом введении лекарства. Исследователи объясняют это наследственной пе¬редачей антител, использованием плохо отмытых шприцев, вдыханием парообразных или порошкообразных лекарств.
Действие комплекса антиген — антитело приводит к разрыву мембраны лаброцита и выходу агрессивных ве¬ществ. Возникающая при этом гиповолемия носит функцио¬нальный характер и является следствием аллергической ре¬акции, когда объема крови «не хватает» для эффективного кровообращения из-за резкого расширения сосудистого рус¬ла вследствие вазомоторного паралича. При этом нарушает¬ся проницаемость мембран и развиваются интерстициаль-ные отеки. Переход жидкости в интерстициальное простран¬ство приводит к сгущению крови, снижению ОЦК, наруше¬нию процессов свертывания.
Возникающий при анафилактическом шоке ларингос-пазм и бронхиолоспазм, сопровождающийся отеком в облас¬ти верхних дыхательных путей, вызывает экспираторное закрытие голосовой щели, спастическое сокращение полых органов (кишечник, мочевой пузырь, матка), органные рас¬стройства, повреждения мозга, печени, почек, сердца.
Таким образом, при анафилактическом шоке наблюда¬ется клиническая картина острой недостаточности кровооб¬ращения, связанной с сосудистым коллапсом и функцио¬нальной гиповолемией, к которой присоединяются острая дыхательная недостаточность и энцефалопатия с потерей со¬знания, судорогами и др.
В последние годы в амбулаторной стоматологии отмечено увеличение частоты тяжелых токсико-аллергических реак¬ций (ОТАР), которые чаще всего развиваются у лиц молодого, трудоспособного возраста. Смертность от этих осложнений в амбулаторной практике составляет 20—70 % и зависит от многих факторов. Ее снижение зависит от своевременности и адекватности лечения, возраста больного, характера и объ¬ема поражения при аллергии (Латышева Т.В. и др., 1988). Многие авторы считают, что существует единый механизм танатогенеза анафилактического шока, который заключает¬ся в развитии острой недостаточности кровообращения в свя¬зи с сосудистым коллапсом, функциональной гиповолемией и острой дыхательной недостаточностью. Возникающая гиповолемия обусловлена гибелью плазмоцитов, сопровож-

280
Глава 5

дающейся высвобождением сосудисто-активных веществ. На первый план выступает несоответствие между резко уве¬личивающейся вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, который уменьшается вследствие нарушения проницаемости мембран (в том числе мембран клеток мозга), неизбежного тканевого отека, потери плазмы и снижения онкотического давления. Вследствие сопутству¬ющего этому состоянию вазомоторного паралича резко рас¬ширяется сосудистое русло. Если организму удается пере¬жить столь бурно протекающую аллергическую реакцию, то, как правило, вслед за этим развивается полиорганная не¬достаточность, являющаяся следствием аллергической реак¬ции и морфофункциональных перестроек.
Наиболее частой причиной возникновения острой ток-сико-аллергической реакции является применение лекар¬ственных препаратов для санации полости рта (лечение и удаление зубов, заболеваний слизистой оболочки полости рта). По-прежнему высока реальность возникновения шока при лечении хронических вирусных и бактериальных ин¬фекций.
Клинические проявления аллергической реакции поз¬воляют выделить четыре степени тяжести заболевания: лег¬кое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. У больных с аллергией легкой степени, кроме субфебрильно» темпера¬туры, эритемы и изменения картины периферической кро¬ви, практически отсутствуют другие проявления реакции. У больных с заболеванием средней тяжести отмечается гене-рализованная мультиформная эритема с преобладанием па-пулезно-везикулярных высыпаний на коже, поверхностных эрозий на слизистой оболочке (конъюнктивит, стоматит, вульвит). При лабораторных исследованиях у этих больных выявляют изменения в картине периферической крови: выра¬женный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическую зер¬нистость лейкоцитов, увеличение концентрации ферментов.
Характерным симптомом тяжелой формы аллергии яв¬ляется поражение кожи, кроме того, к ранее отмеченным высыпаниям присоединяются серозно-геморрагические эро¬зии, занимающие более 30 % поверхности всех слизистых оболочек. При тяжелой форме наблюдаются расширение границ печени и снижение ее функциональной способности, отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой

281
ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ

системы: тахикардия, выявляемые на ЭКГ метаболические нарушения миокарда, нестабильность показателей артери¬ального давления, снижение насосной функции сердца. Состояние больных тяжелое, у них отмечаются сильные боли, энцефалопатия с возбуждением или заторможенностью.
Крайне тяжелая аллергическая реакция характеризу¬ется реактивным изменением практически всех систем орга¬низма. Особенно выраженные изменения отмечаются на коже и слизистых оболочках полости рта. Язвенно-некротические повреждения распространены практически по всей повер¬хности кожи (синдром Лайелла). У больных, находящихся в тяжелом состоянии, развиваются анурия, расстройства дыхания и кровообращения (Латышева Т.В., 1988).
Принципы терапии. Характер танатогенеза анафилак¬тического шока позволяет рекомендовать комплекс мер по реанимации с учетом того факта, что он нередко развивается так быстро, что квалифицированная помощь может опоз¬дать. Поскольку ведущим симптомом анафилактической ре¬акции является острая гиповолемия, методы ее коррекции направлены на уменьшение кровеносного русла и увеличе¬ние ОЦК. Уменьшения сосудистого русла можно добиться посредством введения вазопрессоров — адреналина, норад-реналина, эфедрина, мезатона. С помощью трансфузии раз¬личных жидкостей удается восполнить дефицит ОЦК, хотя эффект достигается за более продолжительный промежуток времени, чем действие вазопрессоров. Следует учитывать, что кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло в связи с повышением проницаемости капилляров. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) дольше удержива¬ются в сосудистом русле, но могут потенцировать аллергию, так как обладают способностью высвобождать гистамин. Наиболее рациональный метод устранения гиповолемии — переливание до 1—1,5 л 5 % раствора глюкозы, из которых в первые 100—150 мл вводят 0,5 мл 0,1 % раствор адреналина и в 200 мл — 0,5 мл 0,1 % раствор норадреналина. Програм¬ма трансфузионной терапии может включать введение под контролем артериального и центрального венозного давле¬ния полиглюкина, раствора Рингера, лактасола, фумарата натрия, полюглюсоля и других кристаллоидных растворов.
Для устранения острой дыхательной недостаточности необходимо ликвидировать бронхиолоспазм, интерстици-

282
Глава 5

альный отек легких и нарушения центральной регуляции дыхания. Экстренными мерами являются интубация трахеи и искусственная вентиляция легких чистым кислородом. Помимо этого, внутривенно вводят эуфиллин, алупент, его аэрозольные аналогии или эустран (изопротеренол). При на¬личии холинергического компонента при бронхиолоспазме (например, брадикардии) необходимо внутривенно ввести растворы атропина и антигистаминных препаратов, которые, к сожалению, не могут дать быстрого клинического эффекта при молниеносной форме анафилактической реакции. Их можно применять как компоненты лекарственного фона. Целенаправленная интенсивная терапия заключается во вве¬дении неспецифических ингибиторов иммунных процессов — глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон, дексазон).
Для ликвидации сопровождающих анафилактический шок болевого и судорожного синдромов требуется симпто¬матическое лечение, включающее применение анальгети-ков и нейролептиков. Если патогенетические меры неэф¬фективны или помощь оказана с опозданием (клиническая смерть), то необходимо провести реанимационные меропри-ятия. Схему лечения аллергической реакции дополняют в соответствии с индивидуальными особенностями клиничес¬кой картины, в каждом конкретном случае она имеет аль¬тернативные варианты.
Лечение аллергической реакции в условиях стоматоло¬гической поликлиники заключается в изоляции больного от возможного аллергена. Внутривенное введение глюкокорти¬коидов — первый и наиболее радикальный метод лечения, при этом используют большие дозы преднизолона или гидро-кортизона — от 90 до 1500 мг/сутки и больше в зависимости от степени тяжести реакции. В условиях поликлиники быва¬ет затруднительно организовать быстрое проведение эффек¬тивной трансфузионной терапии и квалифицированной реа¬нимации. Специализированная помощь должна включать введение декстранов, солевых растворов, коллоидных препа¬ратов и быть направлена на предотвращение анемии, ДВС-синдрома и системных повреждений. Большое внимание уделяют уходу за пораженными участками кожи и слизис¬тых оболочек при синдроме Лайелла. В случае присоедине¬ния вторичной инфекции и наличия гнойных очагов приме¬няются антибактериальные средства с учетом фармакологи¬ческого анамнеза. В тяжелых случаях детоксикацию прово-

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ 283
дят с использованием гемосорбции и препаратов иммунофар-макотерапии. Парентеральное питание, применяемое в ост¬рой фазе заболевания, на 3—4-й день может быть заменено диетой, исключающей применение потенциальных субстра¬тов аллергии, т.е. продуктов, богатых гистамином. Медика¬ментозные назначения должны быть обоснованными и учи¬тывать фармакологический и аллергологический анамнез, исключающий полипрогмазию.
При тяжелых и молниеносных формах анафилактичес¬кого шока немедленно начинают проведение реанимацион¬ных мероприятий, включая массаж сердца и ИВЛ. Внутри¬венно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов, вклю¬чающий адреналин, атропин, растворы хлорида кальция, глюкокортикоиды в больших дозах. По достижении стабиль¬ных показателей кровообращения больных, перенесших ана¬филактический шок, госпитализируют в палату интенсивной терапии или переводят в реанимационное отделение.
Профилактика и лечение последствий анафилактичес¬кой реакции в том случае, если нормализовались кровообра¬щение и дыхание, заключаются в проведении мероприятий с целью стабилизации КОС и водно-электролитного баланса, диагностики и коррекции коагулопатии, предотвращения отека мозга, острой почечной и печеночной недостаточности.
Побочное действие лекарственных препаратов. Прак¬тически ежедневно врач встречается со случаями побочного действия лекарственных препаратов и их токсического вли¬яния на организм.
В связи со схожестью патогенеза аллергии и лекар¬ственного токсикоза для лечения этих состояний применяют одинаковые методы. Частота побочных реакций колеблется от 1 до 28 % всех случаев назначения лекарственного препа¬рата («Объединенная Бостонская программа наблюдений за действием лекарственных средств», 1984 г.). Часто возника¬ют затруднения при дифференциальной диагностике основ-ного заболевания и его осложнений от побочных действий лекарств. Существует ограниченная группа препаратов, на¬иболее часто оказывающих побочное действие (антибиоти¬ки, новокаин, гепарин, препараты наперстянки, диуретики, декстраны, салицилаты).
Лекарственные реакции могут наблюдаться на любом этапе терапии или после ее завершения. Реакции типа идио¬синкразии не связаны с дозой препарата, хотя имеются на-

284
Глава 5

блюденяя, свидетельствующие о том, что доза препарата и длительность лечения играют определенную роль в их разви¬тии. Токсические реакции чаще возникают у детей и лиц по¬жилого возраста в основном вследствие сниженной способ¬ности к элиминации препаратов. У женщин побочные реак¬ции встречаются чаще, чем у мужчин (соотношение 2:1), в таком же соотношении находятся и летальные исходы при побочных реакциях. Некоторые авторы объясняют это тем, что женщины чаще обращаются к врачам, принимают ле¬карства. Чем больше препаратов одновременно принимает больной, тем больше вероятность развития у него побочных реакций. Они чаще наблюдаются у людей, в анамнезе кото¬рых уже зарегистрированы подобные реакции.
Побочные реакции можно разделить на две основные группы. В первую группу (А) включают реакции, проявляю¬щиеся в более сильном, чем обычно, но закономерном основ¬ном фармакологическом действии препарата. По данным большинства авторов, к этой группе относится до 80 % по¬бочных лекарственных реакций (например, кровотечения, вызванные антикоагулянтами непрямого действия), они обычно связаны с дозой препарата и их легко предвидеть. Побочные реакции второй группы (В) обусловлены непред¬виденным и извращенным действием лекарств, поэтому предупредить их обычно не удается. Примерами реакций этого типа являются гипертермия, возникающая при ис¬пользовании общих анестетиков и агранулоцитоз, вызван¬ный левомицетином или бутадионом. При возникновении реакций этого типа (В) отмечается более высокая леталь¬ность, чем при развитии реакции первой группы (А).
Реакции типа А являются по существу продолжением фармакологического действия лекарственных препаратов. Развитие их обусловлено теми же свойствами, которые опре¬деляют фармакологическое действие препаратов. Обычно эти реакции разделяют на фармакокинетические (всасыва¬ние, распределение, метаболизм и выведение препарата) и фармакодинамические, определяющиеся высокой чувстви¬тельностью органа-мишени к лекарству. Хорошо известно, что в группе больных, получивших одинаковую дозу препа¬рата, его эффект будет разным: у одних больных терапевти¬ческий эффект не будет получен, у других лекарственный препарат окажет желаемое действие, а у третьих возникнут

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ 285
явления интоксикации. Большинство побочных реакций ти¬па А обусловлено индивидуальными особенностями фарма-кокинетики, но некоторые из них связаны с повышенной чувствительностью к препарату органа-мишени, на который он должен действовать. В этих органах или тканях, по-види¬мому, имеются специфические рецепторы, которые, как полагают, имеют различную чувствительность. Сопутствую¬щие заболевания так же могут повышать чувствительность рецепторов к препарату и, следовательно, вероятность раз¬вития побочных явлений, например бронхоспазма в случае использования пропранолола при лечении у больных брон¬хиальной астмой.
Характерными чертами реакции типа В являются не¬ожиданность их возникновения и трудность установления непосредственных причин. Врач должен определить, что послужило причиной реакции: особенности организма боль¬ного, свойства принимаемого лекарственного препарата или то и другое. Фармацевтические факторы играют заметную роль в развитии лекарственной непереносимости. Превыше¬ние срока хранения препаратов, химические превращения в них, применение стабилизаторов, красителей, наполнителей могут привести к нарушению всасывания в желудочно-ки-шечном тракте и развитию аллергических реакций.
Лекарственные реакции типа В часто называют аллер¬гическими, но природа их далеко не всегда является строго аллергической в узком смысле этого слова, т.е. не определя¬ется атипичной реактивностью организма. Механизм разви¬тия аллергических реакций включает взаимодействие пре¬парата с антителами или сенсибилизированными лимфоци¬тами. Лекарственный препарат, для того чтобы включиться в аллергический процесс и стать аллергеном, должен образо¬вать с макромолекулами организма комплекс, который за¬тем вызовет аллергический ответ. Иногда антигенный ком¬плекс образует не сам препарат, а его метаболит.
Хорошо известно, что вероятность возникновения по¬бочных реакций возрастает с увеличением количества однов¬ременно принимаемых больным лекарственных препаратов. Считают, что если больной принимает одновременно шесть препаратов и больше, то вероятность их побочного действия достигает 80 %. Препараты могут потенцировать действие друг друга.

Close