Комбинированные методы анестезии и наркоза

Акупуиктурная аналгезия. Комбинированная электроанестезия

Анестезиологическое обеспечение в стоматологии до¬лжно предусматривать не только блокаду афферентной импульсации от тканей зуба, но и коррекцию эмоционально-нов ед е нческ их проявлений.
Возрастание удельного веса и тяжести осложнений, связанных с медикаментозной терапией боли, определяет повышенный интерес к немедикаментозным методам кор¬рекции болевого синдрома и психоэмоциональных реак¬ций, расширению арсенала методов рефлексотерапии.
Во время электростимуляционной рефлексоаналге-зии в организме высвобождаются эндогенные опиаты, яв¬ляющиеся нейромедиаторами болеутоляющей системы, принимающие активное участие в адаптационном синдро¬ме. Общность действующих начал методов рефлексоанал-гезии и лекарственных средств позволяет суммировать и взаимно потенцировать их стресслимитирующее протек-тивное действие при рациональном сочетании и таким об¬разом блокировать афферентную импульсацию зуба.
Акупунктурное’ обезболивание осуществляется воз¬действием на акупунктурные точки механическим либо электрическим способом с целью аналгезии. Композиция (рецепт) точек акупунктуры: в конечном счете определяет снижение болевой чувствительности в определенной зоне тела. Применение этого метода как самостоятельного од¬нокомпонентного способа обезболивания отличается без¬опасностью, минимальными затратами на оснащение и подготовку персонала, отсутствием побочных и аллерги¬ческих явлений. Недостатком этого способа обезболива¬ния является способность влиять только на болевой ком¬понент и не всегда с одинаковой эффективностью.

126
Глава 2

Обезболивание иглоукалыванием находит примене¬ние при лечении болевого синдрома любой этиологии и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии.
В настоящее время не существует единой методики обезболивания. Нет единого взгляда и на параметры элек¬трического воздействия в процессе обезболивания, не от¬рицается лишь принципиальная необходимость его при¬менения (Цыбуляк В.Н., 1982).
Аурикулотерапия (эр-чжень-ляо). Этот метод счита¬ется наиболее эффективным и доступным для стоматоло¬гических целей. Метод возник в глубокой древности и был популярен во многих странах. Так, например, в Аравии, Монголии, на Корсике народные врачи использовали при-жигание области завитка и козелка ушной раковины при лечении зубной боли, радикулита и других заболеваний. Особенно глубоко он был разработан и использовался ме¬дициной в Китае. В настоящее время в Китае этот метод получил широкое распространение, благодаря достиже-ниям китайских ученых, особенно шанхайской школы. В Европе аурикулотерапия известна давно, но только в последние годы экспериментальные и клинико-физиоло-гичесские исследования подвели теоретическую базу, под¬твердили фактическую реальность и практическую значи¬мость этого лечебного метода. Ушная раковина является уникальной областью тела. Это единственный участок в соматической сфере организма, представленный хряще¬вой основой и кожным покровом, который у человека не выполняет никакой активной функции, не является орга¬ном специализированной чувствительности и, несмотря на это, имеет богатую иннервацию пятью различными аф-ферентными нервами соматической и висцеральной при¬роды. Это обусловлено той высокой биологической значи¬мостью, которую имеет слух и постоянно движущиеся уши — эти своеобразные и совершенные биологические локаторы, которые специализировались в процессе фило-генеза и приспособления животных к условиям существо¬вания. Полученная через органы слуха информация о происходящем в окружающей среде, мобилизация себя к удалению от угрозы или защиты от нее, требующая соот¬ветствующей подготовки всех органов и частей тела, яви-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 127
лась объективной основой установления связи органов слуха (в том числе ушной раковины) со всеми частями и органами тела. В результате изменения образа жизни, в процессе возникновения современного человека его ушная раковина утратила способность выполнять локационную функцию (некоторым людям осталась способность шеве-лить ушами, как рудиментарная функция). Однако ши¬рокие аурикулосоматические и аурикуловисцеральные связи, как результат остаточных явлений эволюции у человек а, сохран ил ис ь.
Анализируя особенности эмбриогенеза ушной рако¬вины человека, Р.А.Дуринян (1980) пишет, что ушная раковина, образовавшаяся из эмбрионального жаберно¬го аппарата, не только получает в наследство весь набор его нервов, но также их ближайшие связи с важнейши¬ми ядрами и центрами ствола мозга, в том числе напря¬мую связанных с образованиями головы и шеи, с дыха¬тельным, сосуд одвигательнь™, сердечным, с системой ретикулоспинальной регуляции мышечного тонуса и сенсорных входов, с восходящими системами ретикуляр¬ной активации.
Тесные связи афферентной системы ушной раковины с другими афферентными проекциями и их широкое пе¬рекрытие на стволовом и таламокортикадьном уровне со¬здают благоприятные условия для того, чтобы при стиму¬ляции какой-либо точки ушной раковины рефлекторная реакция вовлекла в активность множество проекционных систем.
При воздействии на аурикулярные точки, благодаря особым морфофизиологическим характеристикам, реф-лексотерапия наиболее успешна и при достижении обезбо¬ливания в челюстно-лицевой области, вызывает различ¬ные рефлекторные реакции:
— автоматические центры дыхания, кровообращения, мышечный тонус;
— гипоталамические центры терморегуляции, голода, насыщения, жажды и водно-солевого1 обмена;
— на гипоталамо-гипофиза рную систему нейроэндок-ринн о:й ре гуляци и;
— на гипоталамические эффекторные центры симпа¬тических и парасимпатических систем.

128
Глава 2

Поэтому эффективность аурикулотерапии более вы¬ражена при лечении болевых синдромов в области зубов и челюстей, при лечении эндокринных дисфункций и сис¬темных висцеральных нарушений (рис. 20).
Считается, что примерно в 88 % случаев правое ухо взаимосвязано с правой половиной тела, а левое — с ле¬вой; в 12 % случаев взаимосвязь перекрестная.
Для отыскания точек, необходимых в каждом кон¬кретном случае, сначала осматривают уши, так как в об¬ласти точек, «созвучных» пораженным органам, могут быть видимые изменения, затем тонким пуговчатым зон¬дом или иглой проверяют чувствительность, уточняют «активную точку» с применением электрического поиско¬вого прибора. Воздействовать на точку можно прессацией, прогреванием, иглоукалыванием, электрическим импуль¬сом, лазерным лучом, магнитроном и другими способами. Предпочтительным является прогревание, иглоукалыва¬ние в сочетании с последующим прогреванием и воздейст¬вие электрического тока. Перспективным, по-видимому, является применение микромагнитов (В.Г.Вогралкик, М.В.Вогралкик, 1988).
Правила введения игл.
1. После обработки игл и кожи 70 % спиртом игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи. При ис¬пользовании некоторых точек иглы вводят в направлении соседней точки (подкожно, под углом). Игла должна про¬никать до хряща, но никогда не входить в него.
2. Для усиления терапевтического эффекта после вве¬дения иглы ее следует вращать. Метод воздействия (сти¬мулирующий, тормозной) и металл акупунктурной иглы выбирается заранее. Обычно процедура не превышает 20 мин. Каждые 5—10 мин. введенные иглы следует од-нократно повернуть, одновременно массируя поражен¬ную область.
3. Возникшее кровотечение, после удаления иглы, ос¬танавливают ватным тампоном со спиртом.
4. Курс лечения аурикулотерапией составляет от 3 — 4 сеансов до 10, ежедневно или через день.
5. При хронических заболеваниях вводят специаль¬ные золотые микроиглы, оставляя их в тканях на 7 — 15 дней (их заклеивают пластырем). Пациент через опре-

-^-SSS|^=^^e „ей
s^—^-^SF-^–^-
Деленные интервалы времени надавливает на эти «точки воздействия» для усиления лечебного эффекта
нойа^^^Г^” может сочетаться с ^Р-ь-
р^^^Р^У^УР^я ^Р31111″- Получила широкое ^спрое.ранение во всех странах мира. Сегодня она п^и
^няется в двух вариантах: электроакупунктура (про^-кание электрического тока через введенные акупу^.

130
Глава 2

ные иглы) и электропунктура (прямое, без игл, электри¬ческое воздействие на акупунктурные точки). Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, различные пока¬зания.
Сконструировано большое количество аппаратов для лечения методом электроакупунктуры и электропункту-ры. Большинство аппаратов позволяют проводить поиск акупунктурных точек, оценку их функционального состо¬яния и лечебное воздействие поочередно на одну или сразу на несколько акупунктурных точек. Они позволяют про-извольно выбирать вид тока воздействия (постоянный, импульсный), полярность, обладают возможностью зада¬вать ту или иную форму импульса, его продолжитель¬ность. Аппараты обычно работают как в ручном так и в ав¬томатическом режиме.
В нашей стране серийно выпускаются следующие ап¬параты:
— аппарат для нахождения точек акупунктуры НТА-1;
— аппарат ЭЛАП-01 «Сигнал», предназначенный для нахождения акупунктурных точек, воздействия на них гальваническим током с автоматической сменой поляр¬ности и введением лекарственных веществ (микроэлек¬трофорез). Его модификации ЭЛАР-1Б и ЭЛАП-1 ВЭФ;
— аппарат ПЭП-1, предназначенный для поиска аку¬пунктурных точек и лечебного воздействия на них посто¬янным током или знакопеременными импульсами;
— аппарат «Электроника Элита-4» и «Элита-4м», предназначенный для электропунктуры, электроакупун¬ктуры и электроакупунктурной анестезии;
— аппарат Леднева — «Элегия».
Существуют разногласия по поводу параметров электрического тока (полярности), используемого для тормозного или возбуждающего эффекта. Это объясня¬ется высокой индивидуальной реакцией разных людей на электрическое раздражение, изменение ряда биофи¬зических и физиологических параметров тканей (элек¬тропроводность, возбудимость, кровенаполнение) в ходе процедуры, возможность получения неодинакового фи¬зиологического эффекта в зависимости от комбинации изменений различных параметров электрического воз¬действия.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 131
На электропунктуру в целом распространяется по¬ложение физиотерапии о возбуждающем действии посто¬янного тока отрицательной полярности и тормозном (седа-тивном) влиянии тока положительной полярности. Изме¬няется возбудимость нервных элементов, расположенных в области «точки воздействия». В направлении катода скапливаются положительные ионы, разрыхляющие обо¬лочку клеток, что увеличивает их проницаемость и ведет к повышению возбудимости. В области же анода в связи с уплотнением оболочек клеток возбудимость их понижает¬ся. Считается, что, если на точку воздействия подается от¬рицательный потенциал, происходит энергетическая под¬зарядка за счет источника питания аппарата. При этом приводится в движение и восстанавливается нормальная циркуляция биологической энергии организма. Если же на «точку воздействия» от прибора подается положитель¬ный потенциал, возникающая в образовавшейся электри¬ческой цепи суммарная электродвижущая сила будет ис¬тощать энергетический запас этой точки. Основываясь на этом, И.А.Леднев считает целесообразным проводить реф-лексотерапию только током отрицательной полярности, энергезирующим организм, «восстанавливающим нару¬шенный при болезни механизм регенерации биоэлектри¬ческих импульсов», нормализующим циркуляцию энер¬гии по каналам. В случае применения переменного или импульсного тока показано, что более низкая частота им¬пульсов обеспечивает тонизирующий, более высокая час¬тота — седативный эффект.
Исследователи подчеркивают целесообразность применения слабых токов (20—30, реже до 100 мкА), в тысячу раз меньших, чем применяются в физиотерапии, приближающихся по величине к токам, генерируемым организмом. Этим обеспечивается адекватная реакция организма на лечебную процедуру. Этим достигается са-ногенез, характерный для пунктурной терапии вообще и электропунктуры в частности: достижение терапевти¬ческого эффекта за счет нормализации гомеостатических механизмов организма, повышения его адаптационных и защитных возможностей.
Электроакупунктура. При этом методе ток пропуска¬ется через введенные в «точки воздействия» акупунктур-

132
Глава 2

ные иглы. Целесообразно иглы покрывать изолирующим лаком, за исключением их кончика и рукоятки, так как электрическое воздействие такими иглами более выраже¬но. Китайские авторы для аналгезирующего эффекта пользуются током силой 1 мА; напряжение до 2 В, с часто¬той импульсов, подаваемых на «локальные» в области ал-гии точки 20—50 Гц и в точки общего действия 3—6 Гц. Не следует вводить иглы в симметричные точки ушной ра¬ковины, грудной клетки. Сила тока и напряжение до рабо¬чих величин должны повышаться постепенно и поэтапно, не достигая при этом значительных показателей. Пара¬метры электрического тока на ушной раковине должны быть существенно ниже. Большая энергия на игле может вызвать местный ожог тканей.
Электропунктура. Эта методика применяется у нас в стране чаще, чем электроакупунктура. Объяснение лежит в ее относительной технической простоте и доступности для самого широкого применения. Атравматичность этой методики лишает ее избирательности действия на «точку воздействия», так как при электропунктуре ток «расплы¬вается» по тканям и приходится считаться с высоким электрокожным сопротивлением, тогда как при электроа-купунктуре ток по металлической игле подается непосред¬ственно в область «точки воздействия».
В качестве активного электрода обычно применяется стержневой электрод диаметром 1—3 мм, помещенный на рукоятке из диэлектрика с пружинным устройством, поз¬воляющим регулировать давление на кожу или пластин¬чатые электроды, накладываемые на кожу, имеющие диа¬метр 5—10 мм. Пассивным электродом служит обычно широкая пластина, прикрепляемая чаще к ладонной сто¬роне кисти или предплечья.
Пунктурная магнитотерапия. Учитывая влияние магнитного поля на организм, делаются попытки создать пунктурную магнитотерапию. Лечебное воздействие на акупунктурные точки осуществляют как постоянным, так и переменным магнитным полем. Возможно сочетание иг-лорефлексотерапии и магнитотерапии. Для этого приме¬няются намагниченные иглы, что по Д.Р. Моа (1985) поз¬воляет достичь лечебного эффекта при меньшем количест-

КОМБИНИРО ВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 133
ве сеансов. Иглы могут намагничиваться от северного и от южного полюса магнита.
В последнее время широко распространяется наложе¬ние на «точки воздействия» магнитных «таблеток», клипс. Магнитные клипсы применяются для аурикулоте-рапии в течение 15—60 мин., на сеанс курсом 10—12 дней; магнитные «таблетки» накладываются на корпо-ральные точки сроком 1—3 дня. Микромагниты химичес¬ки не активны, резистны к химическим веществам и внешним влияниям. Противопоказания к их применению в основном ограничиваются местными воспалительными изменениями кожи в области рекомендуемых «точек воз¬действия ».
Пуиктурная лазеротерапия. Гелий-неоновый лазер, появившийся в СССР в 70-х гу., начал широко использо¬ваться в физиотерапии как биоэнерготерапия, которая ис¬пользует энергезирующие факторы для нормализации энергетического гомеостаза человека.
Для лечебного воздействия при пунктурной лазероте-рапии используется как непрерывное, так и импульсное излучение, генерируемое разными типами лазеров, пре¬имущественно гелий-неоновыми (с длиной волны 63280 нм) и аргоновыми (с длиной волны 5140 нм).
Сравнивая особенности биологического действия ла¬зеров разного типа, указывают, что углекислотньш лазер обеспечивает фотокоагуллцдонный эффект и применяется в хирургии, инфракрасный лазер обладает обезболиваю¬щим, антиспастическим действием, гелий-неоновый ла¬зер оказывает бактерицидное, противовоспалительное действие и др. В зависимости от конкретных задач для пунктурной рефлексотерапии могут применяться разные лазеры. Механизм действия «световой иглы» на точку воз¬действия характеризуется разносторонностью и некото¬рым своеобразием. Глубина проникновения пучка света применяемых в рефлексотерапии лазеров составляет 15— 25 мм. Все биологические системы очень чувствительны к лазерному излучению. Клетки частично отражают луч ла¬зера, а частично поглощают, причем это касается как ин¬фракрасных, так и красных излучений. Возникают фено¬мены оптического резонанса на клеточном уровне. Часть

134
Глава 2

клеток погибает, и в них возникает ультраслабая эмиссия фотонов, распространяющаяся по ходу канала, если лазер воздействует на акупунктурную точку, а также на биопо¬лимеры науклеиновых кислот белка. Эти процессы качес¬твенно отличаются от тех, которые развертываются в «точке воздействия» под влиянием введенной акупун-ктурной иглы. В результате электрохимического взаимо¬действия металла иглы с тканевой жидкостью возникает поток электронов, возбуждающий нервные элементы в точке и распространяющийся по ходу канала. Сравни¬тельное изучение механизма действия иглорефлексотера-пии и пунктурной лазеротерапии свидетельствует о сти¬муляции, микроциркуляции и улучшении потребления кислорода тканями. Если иглорефлексотерапия в первую очередь улучшает кровото.к и доставку кислорода к тка¬ням, то лазеротерапия в большей степени стимулирует ин-тенсивность окислительных процессов и потребления кис¬лорода тканями.
Для усиления и пролонгирования эффекта иглореф-лексотерапии и пунктурной электрорефлексотерапии воз¬можна комбинация их с введением лекарства в «точку воз¬действия». Имеется несколько прописей мазей, раствора новокаина, вьетнамского бальзама «Золотая звезда» для лечения невралгий тройничного нерва, фантомных болей, болезни Рейно и др.
Интересным и перспективным является использова¬ние «биологической иглы» — пиявки медицинской. Кро¬ме механического и биологического раздражения «точки воздействия», в саногенезе этого метода имеет значение отсасывание крови, чему китайские авторы придают боль¬шое значение. Кроме того, пиявка вводит в кровь больно¬го обезболивающие, бактерицидные и противосвертываю-щие вещества.
В ряде случаев положительный эффект дает пчело-ужаливание. За рубежом считаются популярными мето¬дики введения через каплю гомеопатического средства на акупунктурной точке иглы с целью стимуляции.
Клиническая рефлексотерапия. Иглорефлексотера¬пия в стоматологии начала применяться в нашей стране сравнительно недавно. Акупунктурную аналгезию ис-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 135
пользуют в терапевтической, ортопедической и хирурги¬ческой стоматологии. Эффект акупунктуры и электроаку-пунктуры нельзя достаточно точно прогнозировать у всех больных. Это зависит от состояния пациента и уровня под¬готовки врача.
Отбор больных для рефлексотерапии проводится у па¬циентов, согласных на проведение этого метода обезболи¬вания, после психотерапевтической беседы, устраняющей чувство страха и беспокойства, выработки доверия к вра¬чу. Благоприятная психологическая атмосфера в клини¬ке, влияние личности врача на больного способствуют ус¬пеху лечения. К специальным методам отбора больных и прогнозирования клинического эффекта рефлексоаналге-зии относятся методики, среди которых заслуживает вни¬мания аналгезиметрия и кожная электротермометрия в проекции на коже лица в области инфраорбитальных и ментальных точек.
В стоматологической практике для идентификации аурикулярных точек и рефлексогенных зон применяют набор инструментов и аппаратов, среди которых топо-скопы «Элита-4», «Электроника — Элита 4м», стальные иглы различной длины, а также плоские золотые или се¬ребряные иглы.
Сущность метода электроаналгезиметрии основана на постоянном повышении напряжения импульсного тока до болевого порога (частота 0,5 Гц, длительность 50 мс). Для прогнозирования эффекта рефлексоаналгезии при¬меняют кожные датчики электротермометра (ТПМ-1). Повышение температуры кожи менее 1,5 градусов по Цельсию по отношению к исходной считается неблагопри¬ятным прогнозом рефлексоаналгезии (Гришанин Г.Г. и Др., 1987).
По литературным данным, существуют различные модификации композиций точек акупунктуры при обезболивании в челюстно-лицевой области; GT 4 хегу, МС 6 нейгуань, Е 44 сягуань, Е 6 цзячэ, Е 2 сыбай (Цыбу-лякВ.Н., 1982).
Методические подходы акупунктурной аналгезии в амбулаторной стоматологии в стационаре имеют свою спе¬цифику.

136
Глава 2

Общая комбинированная анестезия с электроиглоа-нальгетическим компонентом отличается от методики сбалансированной атаралгезии тем, что вместо введения анальгетика, аналгезию поддерживают электрическим воздействием на точки акупунктуры. Необходимый уро-вень аналгезии потенцируют фракционным введением фармакологических препаратов.
Иглы для акупунктуры в стоматологической клини¬ке практически не отличаются от общепринятых, их вво¬дят за 30—40 мин. до операции. Правильное введение игл может сопровождаться ощущением прохождения элек¬трического тока, ломоты, распирания, тяжести, давле-ния, тепла.
Трудности выбора композиций точек для обезболи¬вания в челюстно-лицевой области ограничивают воз¬можности врача из-за близкого расположения области операционной раны. У больных с сохраненным сознани¬ем общие принципы обезболивания остаются такими же. В период освоения метода врач нередко прибегает к мест¬ной лекарственной анестезии растворами новокаина или тримекаина. Интенсивность электрического воздействия (амплитуда, частота) анестезиологом снижается в менее травматичные моменты и повышается при более травма-тичном вмешательстве.
Возникновение послеоперационного болевого синдро¬ма является показанием для повторной акупунктурной аналгезии с наложением на те же точки пластины из се¬ребра или нержавеющей стали на срок 5—7 суток.
Идентификация точек осуществляется с помощью «Элита-4 м». Кожа ушных раковин обрабатывается спир¬том. Затем под углом 90 градусов к поверхности кожи вво¬дят акупунктурные иглы на глубину 2—3 мм, до хряща. Поверхность пассивного электрода укрепляется на боко-вой поверхности шеи. Стимуляцию проводят в режиме:
гальванический ток отрицательной полярности в течение 20 сек., со сменой полярности 1 сек. на положительную. Величина тока до 500 мкА.
Для стоматологических целей при лечении зубов и препаровки их под коронки стимуляцию рефлексогенных зон ушной раковины проводят в следующем режиме: от¬рицательный ток силой 20—30 мкА, частотой 15—20 Гц,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 137
величину тока плавно увеличивают до покалывания под активными электродами, через 20—25 мин. начинают ле¬чение зубов и препарирование твердых тканей (рис. 21).
Эту же методику можно применять с наложением ак¬тивного электрода на области рефлексогенных зон ушных раковин, а пассивные на паравертебральную поверхность кожи спины, отступая на 3 см от остистых отростков шей¬ных позвонков в сегменте С — С.
Электроакупунктура проводится биполярными пря¬моугольными импульсами частотой 1—3 Гц, амплитудой тока до 2 мА в течение 10—15 мин. Затем проводят ЧЭНС длительностью 20—50 мкс и частотой 60—80 Гц.

Рис. 21. Аурикулярные рефлексогенные зоны, используемые для электропунктуры при стоматологических вмешательствах
1 — точка подмежкозелковой вырезкой; 2 — точка под
лротивокоэелком; 3 — вершина трехсторонней выемки.

138
Глава 2

В последние годы для лечения болевого синдрома все шире используют так называемую чрескожную электрос¬тимуляцию с помощью пластинчатых электродов по точ¬кам акупунктуры, либо располагают их паравертебраль-но. Полагают, что электростимуляция вызывает увеличе-ние продукции опиатергических компонентов структур мозга и их воздействие на болевые реакции организма:
сенсорные, психоэмоциональные и вегетативные.
Комбинированная электроанестезия. Электронаркоз является принципиально новым видом анестезии, заклю¬чающимся в воздействии электрического тока наркотичес¬ких параметров на мозг. Особенность этого вида анестезии состоит в том, что электроанестезия должна дополняться другими компонентами современного обезболивания. Преимуществами электроанестезии является возмож¬ность резкого сокращения или исключения из схемы комби¬нированного обезболивания основных наркотических агентов, отсутствие прямого токсического действия элек¬трического тока, постнаркотической депрессии и астени-зации. Этот метод анестезии положительно зарекомендо¬вал себя в условиях амбулаторной и стационарной помощи благодаря хорошей управляемости, простоте, взрывобезо-пасности и отсутствию токсичности при воздействии на организм. Однако в чистом виде для обезболивания во время операции метод электроанестезии применять нельзя из-за побочных свойств электрического тока. Это выража¬ется в нарастании болезненности под электродами при ап¬пликации тока, возможности развития избыточных веге¬тативных реакций, возникновении ларингоспазма.
Эти негативные особенности электроанестезии дали основания добиваться наркотического действия при соче¬тании электрического воздействия с фармакологическими препаратами.
Предложены различные варианты использования комбинированной электроанестезии, которые не являют¬ся идеально адекватными. Одна из эмпирически выбран¬ных методик заключается в том, что в схеме комбиниро¬ванной общей анестезии основным началом для поддержа¬ния наркоза выбрано электростимулирующее действие то¬ка. Все остальные факторы анестезии сохранены в неиз¬менном виде: премедикация, вводный наркоз, миорелак-сация, ИВЛ, газовые смеси закиси азота и кислорода.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 139
Заслуживает внимания другой способ применения электро анестезии в комбинации с региональной блокадой (эпидуральньга блок, проводниковая анестезия, регио¬нальная местная анестезия в области головы и шеи). При такой комбинации в зависимости от поставленной цели возможно сохранение во время анестезии спонтанного ды¬хания или применения ИВЛ.
Концепция о судорожном механизме развития нарко¬тического состояния при электронаркозе, а этой концеп¬ции придерживается большинство исследователей, стиму¬лировала развитие метода эдектроанестезии с исключени¬ем анальгетиков наркотического и ненаркотического свойства, но обязательного сочетания электровоздействия с противосудорожными и нейролептическими средствами.
Все предложенные методы применения тока не могут сегодня дать ответ на вопрос, каковы должны быть опти¬мальные параметры и форма тока, каков его наркотичес¬кий механизм, на какие структуры мозга он влияет, каков феномен оптического резонанса и поглощения тока, его отражения нервной клеткой? Существуют трудности с оценкой адекватности электроанестезии, ее влияния на основные системы организма. Дискутабельным и не до конца вьшснениым остается поиск оригинальной формы тока. Объяснение этому лежит в трудностях объективного характера. Известно, что электрический ток, подаваемый с электродов, встречает на своем пути сопротивление со стороны костей черепа, кожи, в результате чего значи¬тельная часть тока не попадает в мозговую ткань и струк¬туры мозга, ведающие процессами обезболивания, сна, се-датации. Этот ток должен возбуждать нервную ткань. В этом случае вступает в силу закон *сила — время», когда возникает максимальная электрическая возбудимость, за пределами которой электрический ток не оказывает ника¬кого действия. Известно, что аппликация тока вызывает болезненность под электродами. При увеличении частоты эта болезненность уменьшается. Увеличивая частоту, мы вынуждены для возбуждения нервной ткани повышать амплитуду тока. Далее наступает такой момент, когда большой коротко импульсный высокочастотный ток не да¬ет никакого эффекта. В связи с этим возникает ситуация,

140
Глава 2

когда эффективные, стимулирующие значения тока вы¬зывают болезненность под электродами, но именно они и вызывают наркоз, а безболезненные оказываются неэф¬фективными (Сачков В.И., Абрамов Ю.Б., 1989).
Экспериментальные исследования, проведенные на моделях современных аппаратов, применяемых в клини¬ке, показали, что в структурах мозга ток составляет сотые доли от исходных значений. Наибольшие потери тока ха¬рактерны для короткоимпульсных приборов. Экспери¬ментальное прямое раздражение структур мозга показа¬ло, что стимулирующий эффект (на ЭЭГ низкий порог ам-плитуды) дают токи короткоимпульсных значений. На¬блюдается соответствие классическим отношениям между силой тока и длительностью стимулирующего импульса тока. Большие потери короткоимпульсных токов объяс¬няются, вероятно, их шунтированием и значительным со¬противлением на электропроводных путях кожи и костей черепа.
Актуальными для клинической практики остаются не столько вопросы формы и величины тока, сколько зна¬чения тока, полученные от конкретных приборов для под¬держания необходимого уровня электроанестезии.
Электроанестезия отличается от классических ста¬дий и уровней наркоза и имеет свою выраженную специ¬фику. Существуют три стадии развития наркотического состояния под влиянием электровоздействия.
На первой стадии минимально эффективные значения тока (в режиме «электросна») оказывают стимулирующее воздействие на лимбические структуры мозга (1—2 мА), которые могут отвечать при возрастании тока локальной судорожной активностью. При этом возникает состояние, напоминающее сон и характеризующееся поверхностной аналгезией. Эти значения тока не вызывают болезненнос¬ти под электродами и могут применяться длительное вре¬мя. У пациентов отмечается урежение дыхания, развивает¬ся частичная миорелаксация, напоминающая состояние после применения препаратов бензодиазепинового ряда и других транквилизаторов. Способность этих токов давать седативный эффект и вызывать сноподобное состояние позволило разработать методику лечения сном пациентов

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 141
с различными заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Проведенное курсовое терапевтическое воздействие тока и создание охранительного торможения ЦНС позво¬лило эффективно лечить такие заболевания слизистой обо¬лочки, как многоформную экссудативную эритему, хрони¬ческий рецидивирующий афтозный стоматит и другие перманентно и остротекущие заболевания в полости рта. Для этой цели применяли аппараты типа «Электросон», «Ленар».
Во второй стадии (3—5 мА) субнаркотические значе¬ния тока вызывают болезненность под электродами и мо¬гут создать судорожную активность, выходящую за грани¬цы лимбической структуры и напоминающую клиничес¬кую стадию возбуждения. Увеличение силы тока сопро¬вождается дальнейшим ростом болевых порогов, симпто¬мами вегетативного и двигательного возбуждения вплоть до развития генерализованного судорожного припадка и возбуждения. Все это свидетельствует о том, что приме¬нение субнаркотических токов в «чистом» виде нецеле¬сообразно.
Увеличение болевого порога при электроанестезии возможно при сочетании противосудорожных средств и нейролептиков, которые создают устойчивую аналгезию, достаточную для проведения оперативного вмешательства любой продолжительности. Оправданным для этих целей является применение аппарата Скат-202.
На третьей стадии (при увеличении силы тока до 10 мА) появляются признаки глубокого наркоза, болевой арефлексии, на ЭЭГ имеют место признаки медленновол-новой активности. Наркотическое значение тока вызыва¬ет потерю сознания, гяпердинамическую реакцию крово¬обращения и возможность развития судорожной реакции. Использование таких параметров тока при электроанесте¬зии возможно только при сочетании средств с противосу-дорожным эффектом и применения а- и (3-блокаторов. Разработка электроанестезии в стоматологической клинике позволяет с оптимизмом смотреть на дальнейшее развитие этого вида анестезии в различных госпитальной и амбула¬торной помощи. Уже в настоящ.ее время небольшие значе¬ния тока дают эффективную поверхностную аналгезию на

142
Глава 2

стоматологическом приеме. Ряд исследователей сходятся в том, что электроанестезия является весьма эффективным видом обезболивания при длительных наркозах, у больных с сопутствующей патологией кровообращения, нарушени¬ями функции почек и печени (Сачков В.И. и др., 1986).
И все же до сих пор остается загадочным механизм стимуляционного воздействия тока на организм. Предло¬женный для объяснения электроанестезии эндорфинный механизм не раскрывает полученных в клинике фактов (Шлозников Б.М., 1985). Неожиданным для исследовате¬лей было открытие феномена увеличения скорости кровото-ка в результате электроаналгезии. Изучение центральной и периферической гемодинамики при электроанестезии свидетельствует о снижении общего периферического и легочного сопротивления, увеличения ударного объема сердца и ударного индекса. На 50 % увеличивается удель¬ный пальцевой кровоток, в 3 раза органный. Все это гово¬рит о системной реакции организма на воздействие тока с включением центральных механизмов регуляции крово¬обращения.
В целом электроанестезия обеспечивает достаточную защиту от операционного стресса. Известно, что хирурги¬ческий стресс характеризуется периферическим спазмом, централизацией кровообращения в жизненно важных ор¬ганах (мозг, сердце), усиленной секрецией антидиурети¬ческого гормона и снижения диуреза. Наблюдаемые при электроанестезии изменения органного кровотока на фоне минимальных субнаркотических токов весьма эффективно блокируют отрицательные явления, связанные с хирурги¬ческим стрессом, а седативньга эффект и вегетативные антистрессорные реакции характеризуют достаточную адекватность электровоздействия. Можно предположить, что вегетативные проявления действия слабых токов реа-лизуются за счёт влияния лимбических образований мозга на гипоталамическую нейрогуморальную регуляцию гемо¬динамики, при использовании некоторых противосудо-рожных средств, блокирующих гипоталамус.
Использование электроанестезии при операциях в полости рта и на мягких тканях лица у взрослых пациен¬тов имеет противоречивые мнения. В качестве примера

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 143
мы приведем следующее наше исследование по изучению этого феномена в стоматологической клинике.
Целью нашей работы была оценка адекватности ком¬бинированной электроанестезии у больных с врожденны¬ми дефектами твердого и мягкого неба, посттравматичес¬кими деформациями мягких тканей лица. У 30 пациентов в возрасте 17—25 лет на операционном столе без предвари-тельной премедикации начинали центральную электрос¬тимуляцию аппаратом «Ленар» с лобно-сосцевидньгм рас¬положением электродов. Параметры электрического тока:
частота 1000 Гц, сила тока 1,0—1,5 мА, длительность им¬пульсов 0,2 мс.
Через 15—20 мин. проводили индукцию и анестезию по следующей схеме: седуксен 0,15 мг/кг, дроперидол 0,1 мг/кг, тубокурарин 3—5 мг, фентанил 2—3 мг/кг, миорелаксин 2 мг/кг.
Интубировали трахею и начинали ИВЛ смесью заки¬си азота и кислорода (2:1) в условиях миоплегии тубокура-рином или ардуаном. Электростимуляционное воздейст¬вие в период поддержания анестезии проводили с частотой 1300—1500 Гц, силой тока 2,5 мА, длительностью им¬пульсов 0,2 мс. Наркотические анальгетики на этом этапе анестезии не применяли. При наблюдаемой тенденции к гипертензии вводили дроперидол в дозах 2,5—5 мг. Воз¬действие электрическим током прекращали за 2—3 мин. до окончания операции. Выход из анестезии был гладким, быстрым и сопровождался ранним восстановлением гло¬точного и кашлевого рефлекса. Рвоты в послеоперацион¬ном периоде не отмечалось.
Для оценки адекватности анестезии использовали один из методов математического анализа ритма сердца — вариационную пульсометрию. При анализе 100 кардиоин-тервалов вычисляли следующие показатели: моду (Мо) — наиболее часто встречающийся диапазон кардиоинтерва-лов в исследуемом массиве, вариационный размах (X) ин¬тервал между минимальным и максимальным значением кардиоинтервалов, амплитуду моды (AM о) — процентное содержание Мо в исследуемом массиве, индекс напряже¬ния (ИН) регуляторных систем — интегральный показа-тель вариационной пульсометрии.

144
Глава 2

Таблица 6.
Параметры ритма сердца (M±m)
Этап исследования Мо, с Х.с АМо% ИН
Исходные данные 0,69±0,04 0,18±0,03 55±8 488±10,5
Разрез кожи 0.7~\±0,ОЭ 0,09±0,ОГ 73±6 567±98
Середина операции 0,79±0,05 0,12±0,02 67±7 510±100
Окончание операции 0,82±0,05 0,15±0,03 55±7 334±99

Примечание: * различие с исходным показателем достоверно (р<0,05).
Состояние центральной гемодинамики изучали мето¬дом интегральной реографии тела. Измеряли ударный объем (УО) и вычисляли относительные показатели: удар¬ный и сердечный индексы (УИ, СИ), удельное перифери¬ческое сопротивление (УПС) и индекс работы левого желу¬дочка (ИРЛЖ). Артериальное давление (АД) определяли методом Короткова. Среднее АД вычисляли по формуле:
АД(ср)=ДД+1/ЗПД, где ДД и ПД — диастолическое и пульсовое давление.
Перед началом электроимпульсного воздействия па¬раметры ритма сердца свидетельствовали об усилении то¬нуса симпатического отдела вегетативной нервной систе¬мы (ВНС) по сравнению с исходным периодом (см. табли¬цу). Симпатикотония обусловлена психоэмоциональным напряжением в связи с ожиданием операции и отсутстви¬ем премедикации. На последующих этапах исследования Мо, АМо и ИН существенно не изменялись по сравнению с исходными данными. Х в момент разреза заметно снижал¬ся, стабилизируясь в дальнейшем на исходном уровне. Снижение Х является следствием усиления тонуса симпа¬тического отдела ВНС и, вероятно, объясняется недоста¬точно выраженным защитным эффектом анестезии в мо¬мент начала операции. Воздействие электрического тока на головной мозг может сопровождаться стимуляцией структур лимбико-таламической области с расположен¬ными там высшими вегетативными центрами, что приво-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 145
дит к повышению активности ВНС и прежде всего его сим¬патического отдела.
Гемодинамические данные, представленные в табли¬це, свидетельствуют, что ни один из показателей кровооб¬ращения достоверно не изменялся по сравнению с исход¬ным периодом. УИ, СИ и УПС находились в пределах гра¬ниц физиологической нормы и отражали нормодинами-ческий тип функционирования сердечно-сосудистой сис-темы, что характерно для адекватной анестезиологичес¬кой защиты.
Для клинической работы используют в основном ге¬нераторы импульсного, синусоидального и интерференци¬онного электрического тока.
Использование многоимпульсных токов обусловлено особенностью’электроанестезии, заключающейся в том, что токи наркотических параметров в «чистом» виде при вводной анестезии вызывают болезненность под электро¬дами. Поэтому с целью преодоления этого негативного фактора предложены различные варианты формы тока, формы импульсов с различной длительностью. С увеличе¬нием частоты уменьшается болезненность, но и снижается наркотический эффект анестезии. С увеличением частоты свыше 25 кГц возникает «скин-эффект», при котором ток «растекается» по поверхности кожи и не дает обезболива-ющего действия. В связи с преодолением болезненности, которая возникает при наркотизирующих значениях тока в месте наложения электродов, применяют медикаментоз¬ные средства с целью углубления анестезии.
Таким образом, из всех существующих методик элек¬троанестезии мы отдавали предпочтение комбинирован¬ной электроанестезии, при которой основной анестетик заменен воздействием на головной мозг электрического тока, но при этом сохранены все атрибуты наркоза: миоре-лаксанты, ИВЛ и др.
Для проведения электроанестезии в клинической сто¬матологии целесообразно использовать различные моди¬фикации тока, который подают через «Ленар», «Скат-202», Электронаркон, ЭС-4Т, НИЭП-1.
Схема такой анестезии выглядит следующим обра¬зом: анестезию начинали с плавного увеличения наркоти-

146
Глава 2

ческих параметров, в соответствии с применяемой формой тока. Это позволяет достичь хирургической стадии элек¬троанестезии, на фоне которой начинают операцию. Кли¬ническая картина хирургической стадии электроанесте¬зии имеет свои особенности и зависит от фармакологичес¬ких препаратов, которые используют как вспомогатель¬ные средства наркоза, глубины медикаментозного наркоза и скорости увеличения силы тока. Эта стадия наркоза ха¬рактеризуется отсутствием сознания, фибриллярными подергиваниями мышц, умеренным расширением зрач¬ков, стимуляцией системы кровообращения с увеличени¬ем АД и частоты сердечных сокращений.
Адаптация больных к току наступает через 20—30 мин. от первоначальных параметров, с последующим увеличе¬нием дозировки тока, которые обычно сопровождаются резкими гемодинамическими сдвигами. В этот период анестезиолог принимает меры для рационального потен¬цирования действия тока фармакологическими препара¬тами: используют субнаркотические дозы оксибутирата натрия, седуксена, барбитуратов, особенно в наиболее травматические периоды операции. Целесообразна комби¬нация тока с противосудорожными средствами, которые снимают активацию лимбических структур во время анес¬тезии.
Под влиянием электрического тока активируются центральные механизмы судорог. В этом случае на ЭЭГ при воздействии тока на мозг обнаруживается эпилепти-форменная активность, которая по мере усиления тока может стать генерализованной, препятствуя развитию наркотического состояния. На ЭЭГ регистрируется элек¬трическая активность: высокоамплитудная, «судорож¬ная», высокоамплитудная дельта или тета активность, низкоамплитудная — бета или смешанная. Регистрация подобной активности на ЭЭГ является сигналом для внут-ривенного введения противосудорожных препаратов (се¬дуксен, мефедол, мидокалм). Затем силу тока уменьшают на 10—20 мА и начинают операцию. При появлении при¬знаков недостаточности анестезии или избыточных веге¬тативных реакций дозы противосудорожных и нейролеп-тических средств (дроперидол 0,1 мг/кг) вводят повторно,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 147
но в половинной дозировке. Сочетание тока небольших па¬раметров и мидокалма приводит к устранению судорож¬ной активности и вызывает глубокую и длительную деп¬рессию корковой ритмики с появлением медленной дельта и тета активности, при этом расход релаксантов сокраща¬ется в 2—3 раза (Сачков В.И., 1982).
Одной из применяемых методик электроанестезии является аналгезия без наркотических средств, которую обычно начинают после стандартной премедикации и оп¬ределения чувствительности больного к току — «порог ощущений», что выражается в покалывании, «бегании мурашек». Наркотизирующий ток подбирают после введе¬ния в наркоз седуксена в дозе 0,3—0,5 мг/кг, дроперидо-лом 0,07—0,14 мг/кг и увеличением силы тока от «порога ощущения» до «наркотизирующего тока», что примерно в 3—4 раза выше первоначального уровня. Основной крите¬рий подбора — состояние системы кровообращения, коле¬бания АД и пульса. При повышении АД в ответ на увеличе¬ние силы тока рекомендуется снизить силу тока на 5—7 мА. Атарактические средства вводятся внутривенно, фракци-онно, прекращая введение за 20—30 мин. до окончания операции. При необходимости можно провести интуба¬цию трахеи, а тотальное расслабление мышц обеспечива¬ется релаксантами обоих типов. Пробуждение наступает быстро, через 10—15 мин. после выключения электричес¬кого тока.
Противопоказанием к электроанестезии служат: ги¬пертоническая болезнь II—III стадии, черепно-мозговая травма.
Из сказанного следует отметить, что слабое электро¬воздействие не способно самостоятельно обеспечить адек¬ватное для хирургического вмешательства обезболивание в связи с низкой анальгетической активностью тока, ко¬торый находит широкое применение в различных вариан¬тах многокомпонентной общей анестезии, потенцируя действие наркотических и других нейротропных средств. Используя субнаркотические параметры тока в сочетании с противосудорожными средствами, можно достичь бо¬лее сильного потенцирования, но не настолько значи¬тельного, чтобы рассчитывать на формирование аналге-

148
Глава 2

зии как компонента общей анестезии (Грицук С.Ф., Эп-штейнС.Л., 1989).

Close