Способы отбеливания

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

Различают термокаталитический и сквоз¬ной (walking-bleach) способы.
При термокаталитическом способе для ускорения химической реакции от¬беливающее средство нагревают в по¬лости коронки зуба, пытаясь достичь
удовлетворительного эстетического ре¬зультата за одно посещение. Однако из-за опасности стимуляции внешней ре¬зорбции от данного способа все чаще от¬казываются.
По walking-bleach-способу отбелива¬ющее средство на несколько дней поме¬щают в полость коронки зуба (рис. 14-2).
Walking-bleach-способ включает сле¬дующие этапы:
- повторное вскрытие полости зуба;
- удаление из полости коронки зуба ос¬татков пломб и некротических тканей;
- укорочение пломбы корневого канала до точки, расположенной несколько ниже устья корневого канала;
- покрытие корневого канала гермети¬ческой защитной прокладкой;
- внесение отбеливающего средства; ~ накладывание герметической повязки; ~ удаление через 3-4 дня отбеливающе¬го средства.
В заключение полость тщательно очища¬ют и определяют эффективность отбели¬вания. При эстетически неудовлетвори¬тельном результате описанную процеду¬ру можно повторить.

Рис. 14-2. Отбеливание walking-bleach-cnoco-бом введением пербората натрия в корневой канал

14.4 Восстановление зубов после эндодонтического лечения
После лечения корневых каналов ме¬ханическая устойчивость зубов к жева¬тельной нагрузке ослабевает, так как при эндодонтических вмешательствах удаляется свод полости зуба, в резуль¬тате чего утрачивается важная попе¬речная связь. К дополнительной поте¬ре прочности приводит также частич¬ное высыхание дентина.
Если прочность зуба значительно ослаб¬лена из-за наличия двухсторонней апрок-симальной полости, может произойти от-лом бугорков или коронки.
При отсутствии условий, способству¬ющих чрезмерному ослаблению структу¬ры передних зубов, их восстановление проводят обычными способами.
Корневую пломбу в области устья кор¬невого канала покрывают цинкоксидфос-фатным или стеклоиономерным цемен¬том. Пломбирование полости проводят двумя способами: наносят прокладку из стеклоиономерного цемента, а постоян¬ную пломбу из композита, или всю по¬лость заполняют только композитом. При этом применяют технику протравливания эмали.
Для улучшения сцепления композита с дентином рекомендуется использовать дентинные адгезивные системы.
При чрезмерном ослаблении коронки для восстановления следует применять штифтовую конструкцию.
В премолярах или молярах с мези-альными, окклюзионными и дистальны-ми полостями вероятность отломов бу¬горков возрастает. Особенно тяжелое со¬стояние, приводящее к удалению зуба, возникает в случаях, когда в многокорне¬вых зубах линия слома проходит между корнями.

Рис. 14-3. Восстановление корневым штиф¬том сильно разрушенного зуба с пломбирован-ным корневым каналом
Air Jordan 3 Retro

После изготовления прокладки уста¬навливают вкладки типа overlay или ко¬ронки. Вследствие соединения жеватель¬ных бугорков предотвращается возмож-
ность возникновения переломов или от-ломов коронки зуба.
При обширных разрушениях коронки, когда невозможно создать надежную фик¬сацию, для укрепления пластических или цельнолитых пломб в корневой канал вво¬дят штифт.
По возможности штифты следует вво¬дить в наиболее подходящие по анатоми¬ческой форме каналы.
В молярах нижней челюсти таковыми чаще являются дистальные, в молярах верхней челюсти – небные или дистально-щечные корни. При обработке корневого канала для введения штифта не допуска¬ется боковая перфорация корня (рис. 14-3).
Само введение штифта еще не увели¬чивает прочность зуба. Стабилизация зуба обеспечивается лишь установлением ко¬ронки для полной защиты оставшихся твердых тканей зуба.

Средства для отбеливания

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

Для внутреннего отбеливания использу¬ют соединения перекиси, которые вслед¬ствие выделения активного кислорода вызывают окисление аккумулированных окрашенных молекул. В этих целях чаще всего используют перборат натрия с 30% раствором перекиси водорода.
Согласно результатам последних ис¬следований эффективность использова¬ния водных растворов пербората натрия является достаточно высокой.
Следует отказаться от применения 30% раствора перекиси водорода в каче¬стве единственного средства для отбели¬вания, так как низкий уровень рН этого раствора считается причиной возможных повреждений твердых тканей зуба.
Отрицательным является возникнове¬ние в области шейки зуба внешней ре¬зорбции, вызываемой перокисыо водоро¬да, проникающей через дентинные ка¬нальцы.

Отбеливание зубов, окрашенных вследствие эндодонтического лечения

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

В результате травмы или эндодонти¬ческого лечения может произойти ок¬рашивание твердых тканей зуба.
Вследствие травмы или витальной эк¬стирпации кровь из пульпы может про¬никать в дентинные канальцы и распа¬даться. Из эритроцитов выделяется гемо¬глобин, который откладывается в дентине в виде продуктов распада, имеющих тем¬ную окраску, например, сульфид железа.
Окрашивание зубов в различные от¬тенки может также возникать в результате применения различных лекарственных препаратов и пломбировочных мате¬риалов при эндодонтическом лечении.
Для предотвращения окрашивания при обработке корневого канала следует тщательно очистить полость зуба. При пломбировании корневого канала необхо¬димо следить за тем, чтобы в полости коронки зуба не было остатков пломби¬ровочного материала. В резцах с обна¬женным дентином пломбирование корне¬вого канала целесообразно заканчивать в точке, расположенной приблизительно на 2 мм ниже устья канала, а оставшееся пространство заполнить защитной про¬кладкой.
Для определения показаний к приме-нению отбеливания необходимо учиты¬вать коэффициент клинического разруще_ ния коронки и качество пломбирования корневых каналов. Если в резцах с обеих сторон имеются большие по размерам смежные пломбы, отбеливание может ослабить зуб до возможного перелома коронки. В этом случае отбеливанию зуба следует предпочесть протезирование.

Неотложное эндодонтическое лечение

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

Главная задача неотложного эндодонти-ческого лечения – устранение острой боли, поэтому данный вид помощи явля¬ется основным, хотя в повседневной сто-матологической практике, ввиду предва¬рительно установленного графика врачеб¬ных посещений, время на проведение врачом-стоматологом неотложного лече¬ния ограничено.
Поэтому вид и способ терапевтических мероприятий зависит от имеющегося в распоряжении врача времени, при этом главным для врача должно оста¬ваться достижение хорошего самочув¬ствия пациента.
Причиной неотложного врачебного вме¬шательства на жизнеспособных зубах чаще всего является острый пульпит. Толь¬ко в 10% случаев он вызван травматичес¬ким повреждением зубов, травматической окклюзией или обнажением дентина.
В большинстве случаев первоочеред¬ное терапевтическое лечение заключает¬ся в удалении кариозного дентина и/или неполноценной пломбы. При пульпите без вскрытия полости пульпы дальнейшее лечение зависит от формы пульпита.
При обратимой форме пульпита проводят герметическое временное зак¬рытие пораженного зуба. Для этого пред¬почтительно использовать цинкоксидэв¬геноловый цемент, так как эвгенол обла¬дает анальгезирующим действием.
Если симптомы свидетельствуют о необратимом повреждении пульпы или размер пульповой полости после экскава¬ции исключает возможность прямого по¬крытия, в зависимости от имеющегося в распоряжении врача времени, проводят следующие терапевтические мероприя¬тия:
- накладывание на обнаженную пульпу болеутоляющего препарата и гермети¬ческой повязки;
- пульпэктомию, наложение на культю пульпы болеутоляющего препарата и герметической повязки;
- пульпотомию (витальная экстирпа¬ция), лечение корневых каналов, вре¬менное заполнение их гидроксидом кальция и герметическое закрытие зуба.

Все лечебные мероприятия проводят с наложенным коффердамом после мест¬ной анестезии. Если местная анестезия не достаточно обеспечивает обезболива¬ние, в полость зуба дополнительно вво¬дят анестезирующий препарат. Если в данный момент ампутация или экстирпа¬ция пульпы невозможны, ограничивают¬ся кратковременным наложением на бо¬левой очаг болеутоляющих препаратов.
Nike Free Flyknit

Для снятия боли часто рекомендуют применять кортимостероидные препара¬ты и антибиотики, но только в редких случаях и кратковременно.
Если клинические проявления свиде¬тельствуют об апикальном периодонти¬те или аника.и,ном абсцессе, то нео¬тложное эндодонтическое лечение заклю¬чается в создании оттока экссудата. При поддесневом или поднаскостничном аб¬сцессе кроме этого показано его вскры¬тие.
После вскрытия полости зуба часто происходит спонтанный отток гнойного экссудата из корневого канала. В тяжелых случаях больного целесообразно оставить в стоматологическом кабинете до завер¬шения выделения гноя. Если интенсив¬ность оттока не уменьшается, поражен¬ный зуб можно оставить открытым. Одна¬ко при контакте с полостью рта возможно дополнительное инфицирование зуба проникающими из слюны бактериями, что ухудшит общее состояние больного и продлит сроки лечения.
При консервативном лечении апикаль¬ного периодонтита необходимо подгото¬вить и тщательно промыть корневой ка¬нал. Затем в канал временно вводят ле¬карственное вещество, как правило, препарат гидроксида кальция, и наклады¬вают герметическую повязку.
Если боль спонтанно не прекращает¬ся, показано применение анальгетиков в течение 1-2 дней. Через несколько дней лечение зуба возобновляют.

Противопоказания для проведения эндодонтических мероприятий в молочных зубах

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

При значительно разрушенных зубах, не¬поддающихся пломбированию коронках зубов, продвинутой физиологической ре¬зорбции корня, повышенной подвижнос¬ти зубов и наличии интенсивных межкор¬невых или верхушечных просветлений и отсутствии готовности ребенка к сотруд¬ничеству с врачом эндодонтические ме¬роприятия в молочных зубах противопо¬казаны.
Если самочувствие ребенка ухудшает¬ся, единственным способом лечебного воздействия является удаление поражен¬ного зуба.

Пульпэктомия

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

Пульпэктомия показана при определении диффузного пульпита или некроза пульпы на основании анамнеза, резуль¬татов клинических и рентгенологических исследований.
Если психологическая подготовка ре¬бенка позволяет наложить коффердам и осуществить местную анестезию, то ви¬тальную экстирпацию при диффузном пульпите следует предпочесть мортальной.
При обработке корневых каналов из-за физиологической резорбции корней невозможно точно определить длину зуба, поэтому следует избегать чрезмерного применения инструментов, так как мож¬но повредить находящийся в процессе становления зачаток постоянного зуба. Поэтому рабочую длину зуба следует ус¬танавливать с большим запасом надежно¬сти, т. е. мероприятия подготовки и плом¬бирования канала осуществляют прибли¬зительно на одну треть его длины.
При подготовке молочных моляров традиционным способом особое внима¬ние следует обращать на то, чтобы эндо-донтические инструменты, во избежание перфорации корня, в частности в межкор¬невом направлении, были сильно загну¬тыми кпереди.
Поскольку корни молочных зубов ча¬сто имеют неправильную форму и мно¬гочисленные дополнительные каналы, их следует тщательно промыть раствором гипохлорита натрия.
Корневой канал пломбируют только такими резорбционными материалами, как цинкоксидэвгеноловый цемент или одним из препаратов гидроксида кальция.
Для окончательного восстановления молочных моляров обычно применяют готовые коронки.
Если витальная экстирпация пульпы молочных зубов невозможна, рекоменду¬ют мортальную экстирпацию, при ко¬торой необходимо применять деви-тализирующие средства на основе пара-формальдегида, в частности Toxavit®, который наносят на обнаженную пульпу. Затем зуб герметично закрывают времен¬ной повязкой, которую удаляют через пять дней. Дальнейшие действия врача такие же, как при ампутации или обработке кор¬невого канала.
По этим причинам не рекомендуется использовать указанные препараты, а в качестве компромиссного лечения прово¬дят мортальную экстирпацию и ампута¬цию, особенно перед началом эксфо¬лиации.

Пульпотомия

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

При наличии в молочном зубе обширно¬го или множественного вскрытия пульпы, а также при глубоком продви¬жении кариозного процесса к области пульпы, оптимальным способом лечения является пульпотомия (витальная ампута¬ция) (см. раздел 11.1.3). В молочных зу¬бах при пульпотомии обязательно исполь¬зуют коффердам.
Ампутационную рану покрывают пре¬паратами гидроксида кальция. В случае применения суспензии гидроксида каль¬ция, целесообразно использовать твер¬деющий препарат гидроксида кальция или цемент, состоящий из смеси оксида цинка с эвгенолом. Затем проводят пос¬тоянное пломбирование или изго¬тавливают искусственные коронки (рис. 14-1).
Для лечения молочных зубов с воспа¬ленной пульпой рекомендуют приме¬нять препараты на основе формальдеги¬да или глютаральдегида, например, фор-мокрезол, содержащий формальдегид (19%) и крезол (35%).
Формокрезол, в зависимости от про¬должительности воздействия, приводит к частичной или полной мумификации кор¬невой пульпы.
Наиболее часто применяют следую¬щие способы пульпотомии: – после ампутации пропитанный фор-мокрезолом ватный тампон помещают на рану и оставляют приблизительно на пять минут; тампон удаляют и ам¬путационную рану покрывают цемен¬том, состоящим из смеси оксида цин¬ка с эвгенолом; в заключение прово¬дят постоянное пломбирование; пропитанный формокрезолом ватный тампон помещают на ампутационную рану и оставляют примерно на неде¬лю после временного герметического закрытия; затем тампон удаляют и дальнейшие мероприятия осуществля¬ют аналогично описанным ранее. Несмотря на то, что эти способы успеш¬но зарекомендовали себя в клинической практике, отношение к ним в научных кругах весьма неоднозначное.
Мумификация пульпы является ре¬зультатом частичной или полной девита-лизации пульпы. Прилегающая витальная ткань пульпы проявляет признаки хрони¬ческого воспаления, что не способствует излечению или устранению воспаления пульпы.
При полной девитализации пульпы пульпотомия неэффективна, следует про¬водить девитальную (мортальную) ампу¬тацию пульпы.

Рис. 14-1. Восстановление молочного моля¬ра после пульпотомии (витальной ампутации)

Поскольку сложно определить глуби¬ну проникновения лекарственных ве¬ществ, существует опасность их воздей¬ствия на окружающие здоровые ткани и возникновения верхушечного или меж¬корневого некроза.
Апликация формокрезола или подоб¬ных препаратов на обнаженную пульпу способствует распространению формаль¬дегида за пределы верхушечного участка и по организму в целом, что может выз¬вать аллергические и другие реакции. Поэтому исследуют вероятность возник¬новения иммуногенных, мутагенных, канцерогенных и других токсических воздей¬ствий после применения формокрезола или подобных ему препаратов.
В связи с указанными причинами сле¬дует полностью исключить применение этих препаратов или по меньшей мере применять раствор формокрезола, разве¬денный в соотношении 1:5.

Непрямое и прямое покрытие пульпы

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

Непрямое покрытие пульпы показано, если после экскавации околопульпар-п i.i и слой дентина не разрушен кариоз¬ным поражением. Непрямое покрытие пульпы молочных зубов проводится аналогично постоянным. Лечение молоч¬ных зубов, в частности удаление кариоз¬ного дентина, следует проводить в одно посещение.
При случайном вскрытии пульпы прямое покрытие осуществляют только описанным ранее методом. Пульпа мо¬лочных зубов способна реагировать на раздражения, однако следует учитывать, что фибродентин в молочных зубах по возрастным причинам часто не обра¬зуется

Эндодонтическое лечение молочных зубов

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

Некоторые особенности физиологии и морфологии молочных зубов у детей обусловливают проведение специальных мероприятий эндодонтического лечения.
В связи с физиологической резорбци¬ей корней способность ткани пульпы молочных зубов реагировать на раз¬дражения снижена, третичный дентин не образуется.
Эмаль и дентин молочных зубов, по сравнению с аналогичными тканями постоянных зубов, более тонкие. Полость пульпы большая, рога пульпы более вы¬ражены.
Корни зубов и корневые каналы час¬то неправильной формы. Корни могут быть очень хрупкими, корневые каналы, в зависимости от возраста, – узкими. За¬чатки постоянных зубов расположены позади корней молочных зубов.
Дети часто не способны давать объек¬тивные ответы на вопросы врача относи¬тельно болевых ощущений в зубах, диаг¬ностика заболеваний пульпы молочных зубов может быть весьма затрудни¬тельной.
При физиологической подвижности зуба результаты перкуссионного теста и проб на витальность пульпы могут не¬правильно интерпретироваться, посколь¬ку с возрастанием интенсивности фи¬зиологического рассасывания корня,
чувствительность к температурным раз¬дражителям снижается.
Наиболее точным методом диагности¬ки поражений молочных зубов является рентгенологическое исследование, кото¬рое позволяет определить размер ка¬риозной полости, форму и расположение корней молочных зубов относительно со¬ответствующих постоянных зубов, интен¬сивность физиологической резорбции корней и возможные изменения на дру¬гих участках зуба.
Поскольку дети плохо переносят вме¬шательства инструментами, осущест¬вление запланированных эндодонти-ческих мероприятий является сложным.

Эндодонтические мероприятия при незавершенном формировании корней

Автор:mb. Дата:September 16, 2009

В зубах с незавершенным ростом кор¬ней мероприятия по подготовке и плом¬бированию корневого канала имеют свои особенности.
Если обнаженная в результате травмы пульпа не воспалена, проводят прямое покрытие или витальную ампутацию пульпы.
При сохранении жизнеспособности пульпы дальнейшее развитие корня про¬исходит нормально.
После прекращения роста корня в ре¬зультате некроза пульпы в верхушечном участке вместо сужения обнаруживается широкое апикальное отверстие. В зави¬симости от стадии развития толщина сте¬нок в области верхушки корня может быть различной при небольшой толщине слоя верхушечного дентина. В этом случае формирование конического корневого ка¬нала и конденсация пломбы вблизи вер¬хушечного сужения технически невыпол¬нимы.
Рис. 13-25. Апексофикация зубов с незавер¬шенным ростом корня и верхушкой с широ¬ким отверстием. Пломбирование гидроксидом кальция производят до тех пор, пока рентге-нологически не удастся определить сужения участка верхушки.
13.12.1 Апексофикация
Терапевтическая цель апексофикации заключается в индуцировании образо¬вания верхушечного отверстия корня путем кальцификации ткани.
Наилучшие результаты индуцирования образования костной ткани достигают¬ся при применении гидроксида кальция. Как уже упоминалось в разделе о прямом покрытии пульпы, гидроксид кальция
стимулирует образование минерализован¬ной ткани и, благодаря высокому уровню рН, оказывает асептическое действие. Ре. зультаты гистологических исследований показали, что новообразованная ткань преимущественно цементовидная с от¬дельными участками соединительной тка¬ни и очагами образования дентина.
Инструментальную обработку корне¬вого канала проводят вращательными движениями бурава до точки, располо¬женной на расстоянии 1 -2 мм от верхуш¬ки корневого канала. Далее канал промы¬вают раствором гипохлорита натрия и высушивают. Обрабатывая апикальную область канала, недопустимо чрезмерно истончать дентиновую стенку. Чтобы из¬бежать повреждения верхушечной ткани, не следует использовать большое коли¬чество инструментов и раствор для про¬мывания канала необходимо вводить мед-ленно. Водную суспензию гидроксида кальция вводят в канал с помощью кана-лонаполнителя. Канал при этом плотно за¬полняют.
Для временного пломбирования не¬обходимо использовать прочный матери¬ал, например, стеклоиономернып цемент (рис. 13-25).
Временная пломба в корневом канале может находиться около трех месяцев, затем необходим контрольный рентгенов¬ский снимок. При наличии обширной поверхности контакта пломбы с верху¬шечной тканью целесообразно заменить первую пломбу уже через 3-4 недели пос¬ле начала лечения.
Критерий эффективности апексофика¬ции-образование в области верхушки
утолщения, определяэмого рентгеноло¬гически или зондированием канала. Если утолщение отсутствует следует повтор¬но внести гидроксид кльция в корневой канал. Через 3 месяца рентгенологичес¬ки определяют состояние териодонта.
Если верхушка сформирована, корне¬вой канал окончательно пломбируют способом латеральгой индексации.
Клиническое применение этого метода получило очень высокую оценку.